Знекровлення

Ніколи стільки не брешуть, як під час війни, після полювання і до виборів.

О.Бісмарк

«Терміново потрібна донорська кров!!! IV група, резус негативний. Винагорода гарантована». Нижче — ім’я і номер телефона. Таке оголошення впало в око у міській маршрутці. На нього звертали увагу пасажири, висловлювали різні версії та припущення, при цьому головна думка звелася до такої фрази: «До чого ж ми дожили — кров стала предметом торгу!..»

Проблему катастрофічного стану служби крові в Україні, необхідності її реорганізації та модернізації наш тижневик порушив ще кілька років тому в статті Л.Вахненко «Кровне питання» («ДТ», №46, 2002 р.) На жаль, відтоді ситуація якщо й змінилася, то тільки на гірше. Наші журналісти не раз зверталися до цієї життєво важливої теми, сподіваючись достукатися до тих, хто має достатні повноваження, аби підняти цю службу на сучасний рівень. На думку фахівців, сьогодні головними її бідами є: відсутність організації донорства; відсутність централізованого, стандартизованого процесу виробництва препаратів крові; безконтрольність, примітивізм у практичній трансфузіології. Все це призводить до різкої нестачі крові для хворих, низької якості її компонентів, нерегульованого розподілу препаратів крові. Чимало донорів — люди без певних занять, серед яких багато наркоманів, ВІЛ-інфікованих. Наміри підвищити «якість донорів» за рахунок збільшення плати за здавання крові (до останнього часу вона становила 4 грн. за 100 мл), переконані лікарі, помилкові й безперспективні. У цивілізованих країнах культивується і розвивається безоплатне донорство. До речі, однією з вимог вступу до Євросоюзу є наявність у країні — претенденті на членство в загальноєвропейській спільноті безоплатного донорства. Очевидно, що Україні в найближчій перспективі не вдасться пройти цей тест на цивілізованість. Хоч би скільки намагалося її політичне керівництво видати бажане за реальне, переконуючи суспільство у високому рівні нашої медицини та її наближенні до європейських стандартів.

Трагедія, що сталася недавно з народним депутатом Є.Кушнарьовим, подібно до потужного прожектора в темряві, пролила яскраве світло на стан справ як у нашій охороні здоров’я в цілому, так і в службі крові зокрема. «Якщо навіть такій публічній особі не змогли своєчасно подати необхідну допомогу, то годі й казати про звичайну людину, котра живе далеко від столиці й раптом опинилася в ситуації, що загрожує життю», — зробили висновок багато наших співвітчизників. І в цьому вони мають цілковиту рацію.

Майже добу лікарі боролися за життя Кушнарьова. Відомості про стан його здоров’я надходили на сайти інформагенцій ледь не щогодини. Допомогу постраждалому під час полювання народному депутатові подавали не лише лікарі ізюмської лікарні, куди його було доправлено після важкого поранення, а й терміново відправлена літаком до Харкова бригада трансплантологів із Києва. Хірургам довелося видалити 60% ушкодженої печінки, нирку і частину товстої кишки. Вже під час операції з’ясувалося, що куля уразила й підшлункову залозу. В якийсь момент лікарі зупинили магістральну кровотечу, але через серйозні ушкодження життєво важливих органів у хворого почалась інтоксикація всього організму. За словами міністра охорони здоров’я Юрія Поляченка, котрий практично увесь час перебував у реанімації, «надія загинула ще вчора (тобто 16 січня. — Авт.) увечері, після другої операції. Ми дали йому дуже багато крові, свою він втратив ще дорогою до лікарні — майже три літри».

Головний анестезіолог МОЗ Фелікс Глумчер, присутній на операції, ледь не основною причиною смерті народного депутата називає не величезну втрату крові, а вкрай низький тиск. Крім того, неймовірно небезпечною була й травма. Навіщо знадобилося пряме переливання крові? Незважаючи на введений гемостатик, пояснив Фелікс Семенович, кров не зсідалася, печінка продовжувала кровити, і тому єдиний вихід — пряме переливання. У нас немає препаратів крові, що містять усі фактори зсідання й антизсідання, й отримати їх можна було тільки з «живої» крові.

Лікарі справді робили все можливе, навіть, за словами очевидців, відмінили решту хірургічних втручань у лікарні, не вивозили пацієнта з операційної. Можна чи не можна врятувати людину, котра дістала аналогічне поранення, сказати важко. Всі учасники рятування переконані, що не можна, а ті, хто твердить протилежне, не були в операційній, не знайомилися з медичною документацією щодо лікування хворого. Фахівці з ургентної медицини сходяться лише в одному: в такій ситуації дуже важливо не згаяти час. Існує таке поняття, як «золота година», і коли б поранений потрапив до медиків протягом цього часу, то його, можливо, і вдалося б урятувати. Точної інформації, через який час після поранення депутат потрапив до лікарні, знайти не вдалося. За одними даними, це сталося через півтори години (однаково пізно), а за іншими — аж через три.

Єдиний, хто кинув камінь у город ізюмської лікарні, медиків і всієї української служби крові, був заступник міністра охорони здоров’я Валерій Івасюк. За його словами, депутата можна було врятувати, якби в лікарні був необхідний запас крові та її препаратів, а також якби лікарі подали всю потрібну медичну допомогу відразу ж, щойно Кушнарьова доправили до лікарні. Виступ В.Івасюка, який прозвучав 17 січня у прямому ефірі на телеканалі «Тоніс», викликав гнівне обурення харківських медиків, які «брали участь у рятуванні життя Євгена Кушнарьова». У відповідь вони підготували звернення «медичної громадськості України» до прем’єр-міністра В.Януковича, в якому, зокрема, вимагають уберегти лікарів «від свавілля лицемірного чиновника», котрий, на їхню думку, не має права працювати заступником міністра. «…Є неправдивою і заява пана Івасюка про те, що однією з основних причин смерті Євгена Петровича стала нестача крові. Під час надання медичної допомоги постраждалому консервована еритромаса та плазма були в достатній кількості, як і кров четвертої групи. У ході надання ургентної допомоги використовувалися найсучасніші препарати крові. Було створено резервний банк крові необхідної групи. За висновками експертів, смерть Євгена Кушнарьова була спричинена не втратою крові, а несумісною з життям травмою, яка викликала поліорганну недостатність», — говориться в зверненні лікарів.

Звісно, поспішну заяву пана Івасюка багато людей сприйняли як спробу використати трагічну ситуацію у своїх цілях, що заслуговує на осуд з погляду моралі. Водночас поява колективного листа медиків на захист своїх корпоративних інтересів побічно свідчить про безпорадність нашої системи охорони здоров’я у випадках, подібних до того, що стався на тому злощасному полюванні. Ця трагедія найпереконливіше свідчить про те, що наша медицина не адаптована до сучасних вимог і умов життя. У нашій країні немає ефективної санавіації швидкої допомоги, санітарних вертольотів (бодай одного!), що дозволило б за лічені хвилини доставити бригаду медиків до місця події для подання невідкладної допомоги, компенсації крововтрати.

— Ніхто з нас не вправі заявляти про те, міг хворий вижити чи ні, — вважає завідувачка трансфузіологічним відділенням Інституту хірургії та трансплантології АМН України Лариса Вахненко. — У медицині можлива смерть і від місцевого анестетика на стоматологічному кріслі, і від невдалої акупунктури тощо. Річ в іншому. Найстрашніше — опинитися в ситуації, коли тобі невчасно надали допомогу. Так улаштований людський організм, що під час масивної крововтрати невчасно надана кваліфікована допомога буде безрезультатною. Коли настають незворотні зміни тканин, ніякі, навіть найзнаменитіші, консультанти неспроможні допомогти.

Грамотний лікар знає, що під час великої крововтрати, яка відбулася за короткий проміжок часу, найголовніше — терміново заповнити судинне русло кристалоїдними і колоїдними кровозамінниками, потім сумісними компонентами крові. Не можна допускати тривалого критично низького тиску, нижче від 70—50 мм ртутного стовпчика, коли життєво важливі органи (нирки, надниркові залози, серце, головний мозок) безповоротно перестають функціонувати внаслідок важкої гіпоксії. Втрата навіть 30 хвилин — години під час масивних кровотеч може бути фатальною для хворого.

Пряме переливання крові — не клінічна необхідність, — переконана лікар-трансфузіолог. — Ніде в науковій літературі не описано, що саме «тепленька цільна кров» необхідна під час масивної крововтрати, особливо в даному разі — із ДВЗ-синдромом (дисеміноване внутрішньосудинне зсідання крові), що напевно вже починався. Сьогодні це анахронізм, а також підтвердження того, що в лікарні не було в достатній кількості у цей момент свіжозамороженої карантинізованої плазми потрібної групи, еритромаси, тромбоконцентрату. Звісно, все це з’явилося, але вже напевно тоді, коли поліорганна недостатність була в розпалі. Тим більше що обстежена кров, необхідна для хворого, напевно була в достатній кількості в інших трансфузіологічних відділеннях, доступна для санавіації. Якби служба швидкої допомоги була ефективною, то ще в лісовому господарстві «Гай» можна було хоча б частково заповнити об’єм циркулюючої крові як кровозамінниками, так і необхідними компонентами крові (щоб доставити на вертольоті хворого до найближчої лікарні), не кажучи вже про можливе введення таких препаратів, як новосевен, рекомбінантного 7-го фактора зсідання крові, що зупиняє або значно зменшує кровотечу, аби довезти хворого до операційної.

Можна собі уявити кількість жертв катастроф і стихійних лих, коли з такою оперативністю нашої служби швидкої допомоги кожен виживає, як може. Як я вже писала в «Дзеркалі тижня», служба крові в нашій країні у занепаді. Минув рік, як я відправила свій план реорганізації служби крові в Міністерство охорони здоров’я. Практично в незмінному вигляді він потрапив на стіл прем’єр-міністрові України. Здавалося б, крига скресла, але, на жаль, уся реорганізація звелася до здійснення плану будівництва заводу з переробки крові (так званий завод-фракціонатор). Але про який завод можна говорити, якщо служба крові нездатна прийти на допомогу до хворого в критичну хвилину?

Безліч «вузьких» місць існує в роботі вітчизняної служби крові.

Одним з них спеціалісти в один голос називають відсутність єдиного керівного центру. В Україні працюють два інститути, які вважаються головними, немає персонально відповідального за службу крові й у Міністерстві охорони здоров’я — ті люди, котрі начебто відповідають за неї, займаються ще й іншими напрямами медицини, які для них вважаються пріоритетними. У результаті за всі ці роки державі так і не вдалося сформувати єдину політику, намітити чіткі шляхи реформування служби крові. Тому і кроки, які робляться сьогодні щодо поліпшення ситуації (наприклад, будівництво заводу з переробки крові), за оцінками фахівців, не зможуть кардинально вплинути на стан справ у «кровній» галузі.

Так, за словами президента Асоціації служби крові України Анатолія Чугрієва, перш ніж будувати такий завод, потрібно створити інфраструктуру заготівлі крові та її компонентів із відповідною системою якості, стандартизованими технологіями, із комп’ютерним забезпеченням, штрихкодуванням кожної дози плазми, чітким контролем за виготовленням кожного компонента. Тобто необхідно не лише створити інфраструктуру, а й вкласти кошти в її модернізацію. Тільки після цього ми зможемо бути впевнені, що отримуємо плазму досить високого рівня і вона може бути перероблена на сучасному високотехнологічному заводі.

— Відповідно до вимог ВООЗ, препарати крові мають бути якісними і безпечними, — каже Анатолій Миколайович. — Причому безпека, я сказав би, стоїть на першому місці, надто сьогодні, коли Україна лідирує в Європі за темпами поширення ВІЛ-інфекції. Безпека передбачає сукупність багатьох компонентів. Передусім нам потрібен реєстр осіб, яким із різних причин відмовлено в донорстві. Такий реєстр мав бути як на рівні району чи області, так і на національному.

Наступний компонент безпеки — самі технології заготівлі, які максимально запобігають бактеріальній і вірусній контамінації крові та її компонентів. Тобто потрібні в достатній кількості закриті і стерильні переробні системи. Ми сьогодні все ще розділяємо плазму та клітини крові «на око», тоді як в усьому світі ці операції виконують із допомогою оптичних датчиків. Вони дозволяють проводити всі операції гранично точно, не допускаючи помилок у відсотковому співвідношенні компонентів крові в препаратах: приміром, лейкоцитів, які є для реципієнта імунологічними агресорами.

Ще один компонент безпеки — умови зберігання. Необхідне спеціальне медичне обладнання, здатне швидко й якісно заморозити кров і її компоненти, — це дозволить тривалий час зберігати достатню кількість факторів зсідання.

Надзвичайно важливий момент — тестування донорської крові й отриманої продукції. Тут значення має обладнання, тест-системи, професіоналізм лаборантів, важливо, щоб існували міжлабораторна і внутрішньолабораторна система контролю якості. Що стосується тестування донорської крові, то сьогодні ми здебільшого досліджуємо її з допомогою імуноферментного аналізу. Метод цей уже застарів, що, природно, позначається на безпеці.

— Ситуація із захворюваністю населення на гемотрансмісивні інфекції рік у рік стає дедалі загрозливішою, — переконана завідувачка лабораторії контролю якості імунологічних препаратів Інституту епідеміології й інфекційних хвороб ім.Л.Громашевського АМН України Світлана Рибалко. — Річ у тім, що в крові можуть у величезній кількості перебувати збудники тяжких інфекційних захворювань: віруси гепатиту A, B, C, D, E, G, віруси герпесу, цитомегаловірус, ВІЛ, збудники сифілісу, малярії, останнім часом широко обговорюється ризик передачі через кров і захворювань пріонової етіології.

У країні існує серйозний дефіцит плазми. Якщо, за даними ВООЗ, на одного жителя країни має припадати близько 12—15 мл крові, то у нас усього 8—8,5 мл. Ліквідувати цей дефіцит держава намагається оплатою послуг донорів. Але суми ці дуже малі, і тому здавати кров часто приходять представники малозабезпечених верств населення, із високим рівнем захворюваності на гемотрансмісивні інфекції. Матеріальне становище служби крові та лобіювання інтересів певних виробників не дозволяє належним чином проводити скринінг плазми.

У всьому світі найбільш дійовим механізмом гарантування вірусної безпеки плазми є карантинізація: зберігання кожної донації плазми в замороженому стані протягом шести місяців. Після закінчення цього строку потрібно повторно перевірити донора на наявність інфекцій, і якщо вони виявляються, то здану ним плазму знищують. Однак далеко не всі пункти заготівлі здатні зберігати велику кількість замороженої плазми.

— За часів СРСР Україна лідирувала за донорством, — каже головний лікар Київського міського центру крові, віце-президент Асоціації служби крові Людмила Заневська. — Нині ситуація різко погіршилася як щодо кількості донорів, так і щодо якості здаваної крові. І тут багато важать не лише різні захворювання та шкідливі звички, а й якість харчування.

— Який запас крові та її препаратів має столиця?

— Сьогодні ми можемо забезпечити лише швидку допомогу і дітей.

— Тобто допомогти іншим містам у разі різних надзвичайних подій (НП) місто не може?

— У нас у Києві, наприклад, існує так званий кріобанк, де ми зберігаємо клітини крові по 10—15 років — наш недоторканний запас на випадок різноманітних НП. Його використовують і тоді, коли потрібен індивідуальний добір клітин крові для хворих, котрим уже багато переливалося і препаратів крові, і її компонентів. Адже кров — це чужий білок, організм починає з ним боротися, і тоді потрібен індивідуальний добір клітин. Однак поповнюється цей банк із величезними труднощами.

Узагалі вся служба крові в Україні має бути приведена до єдиного світового стандарту. Адже щоб отримати якісний продукт, ми повинні отримувати якісну плазму, яка б потім якісно зберігалася, тестувалася й перероблялася. Тому потрібні чіткі стандарти: як кров має забиратися, як тестуватися, зберігатися, перероблятися і як надходити до лікувальних закладів.

***

На думку досвідчених фахівців, які працюють у службі крові, сьогодні в Міністерстві охорони здоров’я немає справжніх професіоналів, котрі думають не лише про особисту вигоду та власні інтереси. Звісно, буде побудовано завод із переробки плазми крові, звісно ж, це буде ЗАТ, співзасновниками якого стануть ті, хто сьогодні так ревно намагається вибити гроші на його будівництво. З’являться закони та накази, відповідно до яких уся донорська кров стікатиметься в завод-фракціонатор, знекровлюючи лікувальні заклади. Однак у системі служби крові думати лише про особисту вигоду — злочин. Адже стратегічні запаси крові — одна з найважливіших складових безпеки країни. На жаль, наші можновладці, як правило, люди багаті, зацікавлені лише у власному благополуччі. Їх мало хвилює вітчизняна медицина, перед ними відчинені двері найкращих західних клінік. Але до цих клінік, у разі чого, треба встигнути дістатися.