З висоти — стрімголов, або Чому реформи охорони здоров’я є неефективними?

Нашу охорону здоров’я лають усі: і хворі, і здорові, і бідні, і багаті.

Приходять і йдуть міністри (за роки незалежності їх було 11). Реформи, що їх обіцяє здійснити кожен новий «хазяїн» Мінздоров’я, за великим рахунком, залишаються добрими намірами або не до кінця продуманими акціями. Принаймні ні лікарі, ні їхні пацієнти не відзначають змін на краще. Природно виникає запитання: чому ні додаткові кошти, ні час не змінюють ситуації? Пошуком відповіді на це непросте запитання переймається багато хто і кожен по-своєму бачить вихід із глухого кута, але при цьому всі чомусь намагаються перекреслити досягнення колиш­ньої системи охорони здоров’я, хоча зрозуміло, що зберегти і збільшити спадщину куди раціональніше, ніж гнатися за новим і невизначеним.

Що ж ми втрачаємо? Систему радянської охорони здоров’я було визнано однією з найкращих у світі. Її і нині запозичують багато розвинених країн. Досить пригадати Алматинську конференцію ВООЗ (1978 р.) з проблем першої медико-санітарної допомоги. Не випадково рішення конференції генеральний директор ВООЗ доктор Г.Маллер назвав «великою хартією охорони здоров’я ХХ століття». Радянській системі тоді аплодував увесь світ. Це факт, який не хочуть визнати тільки окремі діячі на догоду політиці. Інша річ — для реалізації цієї системи в повному обсязі у країні хронічно бракувало коштів. Проте коли гроші знаходилися, наприклад, для четвертого головного управління (Ліксанупру) або медико-санітарних частин великих промислових підприємств, особливо оборонної галузі, то система працювала чудово.

Тож як потрібно оцінювати нинішній намір реформувати охорону здоров’я в Україні? Очевидно, що це не що інше, як спроба спуститися з великої висоти і при цьому не зламати собі шиї.

Радикальних реформ поки ще немає, а шкоди охороні здоров’я народу вже завдано величезної. Досить звернутися до основних показників, за якими оцінюють роботу закладів охорони здоров’я. Смертність населення, дитяча смертність збільшилися і сягнули рівня країн, що розвиваються, середня тривалість життя скоротилося порівняно з 60—70 роками минулого століття на вісім-десять років. Ми не спроможні впоратися з епідеміями не тільки ВІЛ/СНІДу, гепатитів, а й туберкульозу. Зруйновано охорону здоров’я на селі і на більшості промислових підприємств.

Треба сказати відверто — ми переживаємо глибоку кризу охорони здоров’я. Певна річ, важливо розкрити причини, що породили її, але ще важливіше намітити заходи, що приведуть до подолання негативних наслідків.

Насамперед важливо усвідомити, що охорона здоров’я — складна функціональна система і що тільки системний комплексний підхід може дати бажаний результат. Тому в управлінні охороною здоров’я, на моє переконання, вельми корисною була б участь фахівців із системного аналізу. Вони стверджують, що будь-яка система — це тісна взаємодія певних ланок, які об’єднані спільною метою. Функціональна система живе за певними законами, котрі потрібно не тільки пізнавати, а й постійно їх дотримуватися. Порушення цих законів згубно позначається на дієздатності системи і може призвести до її розпаду.

Які ж спільні цілі і завдання аналізованої нами системи? Відповідь зрозуміла — збереження і зміцнення здоров’я населення. Тільки ця мета і це завдання повинні домінувати над усіма іншими. Невластиві для системи функції (наприклад, централізовані тендерні закупівлі тощо) розпорошують зусилля і віддаляють розв’язання основного завдання, а отже, їх необхідно усунути.

У нинішній період демографічної кризи в Україні, значного поширення багатьох інфекційних і неінфекційних захворювань необхідно переорієнтувати лікарську діяльність і медицину загалом з «хвороби» на «здоров’я». Про це говорять експерти ВООЗ, відомі організатори охорони здоров’я. Академік М.Амосов із притаманною йому прямотою часто повторював: «У нас немає Міністерства охорони здоров’я, зате в нас є міністерство хвороб».

Кожна окрема людина і народ у цілому повинні мати не тільки конституційне, а й реальне право на охорону здоров’я, відповідальність за нього лежить на суспільстві і державі. Важливо не просто дати людині право на охорону здоров’я, а й гарантувати право на безпечне для життя і здоров’я навколишнє середовище, відповідні умови праці і побуту. Ці права можуть бути реалізовані тільки зусиллями всього суспільства, і хоча держава з цією метою створює функціональну систему — охорону здоров’я, відповідальність несуть усі: і уряд, і Верховна Рада, і президент, суспільство загалом. З цього приводу колишній генеральний директор ВООЗ доктор Г.Х.Брунтланд сказала: «Насправді міністрами охорони здоров’я є президент і прем’єр-міністр, тільки вони про це не знають».

Тепер звернімося до основних специфічних елементів, які є складниками функціональної системи охорони здоров’я. Це — наука (прикладна і фундаментальна), профілактика (не тільки хвороб, а й будь-якого шкідливого впливу на здоров’я), медична допомога (лікувальна справа). Ці елементи однаковою мірою пріоритетні, однаково важливі для того, щоб система працювала ефективно, як єдине ціле. І як тільки цей принцип успішного функціонування системи порушується, перевага віддається одному з перелічених вище елементів, хочемо ми того чи ні, вона стає неефективною.

Роль кожного складника цієї функціональної системи загальновідома. Якщо ми хочемо мати сучасну охорону здоров’я — ефективну профілактику хвороб, якісну медичну допомогу, ми повинні розвивати науку, а не заощаджувати на ній.

Насправді все інакше. Фінансування науки в Україні (включно з медичною) за останні десять років не перевищувало 0,45% від ВВП, що в п’ять-шість разів менше, ніж у розвинених країнах, а порівняно з Фінляндією навіть більше — у вісім разів. Провідні інститути живуть за рахунок іноземних грантів. Чимало наших талановитих молодих учених змушені перебувати у становищі мігрантів і працювати в закордонних лабораторіях. Наука в нас перестала бути престижним видом діяльності, а отже, один з елементів тріади, не маючи належної підтримки з боку держави, тягне всю систему вниз.

Наука була і залишається рушійною силою розвитку в будь-якій сфері, включно з охороною здоров’я. Нам потрібна більш повна інтеграція медичної науки і практичної охорони здоров’я, але для цього науковий результат має бути затребуваний. Це завдання є спільним для вчених і практиків.

Усі погоджуються з тим, що хворобі легше запобігти, ніж її лікувати. Ця теза сягає глибокої давнини, її сповідували класики медицини М.Пирогов, І.Павлов і багато інших. Профілактичний принцип декларують усі, проте сьогодні на практиці його здебільшого ігнорують, а за це доводиться розплачуватися іноді здоров’ям і навіть життям (приклади всім добре відомі), не кажучи вже про матеріальні витрати на компенсації за завдану шкоду. На тему «Профілактика чи компенсація» мені неодноразово доводилося виступати, зокрема й на сторінках «ДТ». Свого часу я зробив розрахунки, з яких випливало, що в Україні на різноманітні види компенсацій, пов’язаних із шкодою, завданою здоров’ю на виробництві, витрачається приблизно в п’ять-шість разів більше, ніж на профілактичні заходи. Ситуація принципово не змінилася.

Коли замість своєчасної та ефективної профілактики за втрату здоров’я розплачуються грошима, то це передусім негуманно, крім того, така політика призводить до невиправданих економічних втрат, що можуть досягати 10% ВВП. Такого навантаження не витримують навіть США. Основним пріоритетом у цій країні вже давно стали програми Health promotion — промоушен здоров’я, або зміцнення здоров’я здорових.

Свого часу в нашій країні здійснювався моніторинг здоров’я населення. Попри те, що він не мав загального характеру, а охоплював переважно тих, хто працював у шкідливих умовах праці, і лише певні групи населення, ефект був значний: на ранніх стадіях виявляли хворобу, вживали заходів для усунення причин, що зумовили погіршення здоров’я. Це чудовий досвід, який було б гріхом забути. Усі погоджувалися з тим, що цей сучасний метод профілактики потрібно взяти на озброєння і всебічно його розвивати. А на ділі, на жаль, навіть відповідна постанова Кабінету міністрів України про дер­жавний соціально-гігієнічний моніторинг, ухвалена майже два року тому, залишається побажанням, і не більше. Виявлення причинно-наслідкових зв’язків між станом здоров’я населення і впливом на нього чинників середовища життєдіяльності людини, оцінка і керування ризиками для здоров’я людини виявилися не затребуваними відомством, яке відповідає за здоров’я населення. На ці цілі міністерство не виділило жодної гривні, хоча фінансування було обумовлене постановою уряду. Куди ж ідуть гроші? В основному фінансуються лікувальні установи, лікарняне ліжко. Помилковість такого підходу визнають майже всі, але змінити його поки не вдається.

Багато реформаторів від охорони здоров’я покладають великі надії на медичне страхування. Справді, воно виправдовує себе в багатьох розвинених (багатих) країнах, де за страховий поліс є кому сплачувати, крім держави — роботодавець, сам потенційний пацієнт (страхувальник). Наш роботодавець, навіть якщо він багатий, охорони здоров’я не інвестує, він лише ціною здоров’я працівника отримує додаткові надприбутки. Самому працівникові страховий поліс не по кишені, та й здоров’я він починає цінувати, коли його вже втрачено. Залишається одне — обов’язкове державне страхування. Із ним цілком може уживатися приватна медицина для багатих людей.

Будь-який страховик (страхова компанія або дер­жава) має складні системи оцінки вартості поліса. Проте сенс зводиться до одного — оцінити можливі ризики для здоров’я. Чим менше профілактики, тим більше ризиків, тим вища вартість страховки.

Отже, незалежно від того, яку раціональну систему охорони здоров’я ми аналізували — державну, страхову, змішану, неодмінно доходимо того самого висновку: мають бути представлені на рівних усі три складники функціональної системи охорони здоров’я — наука, профілактика, лікувальна справа.

Але, крім цих специфічних елементів, є ще загальні, притаманні не тільки охороні здоров’я, а й будь-якій соціальній системі, — кадри, ресурси (матеріально-технічна база), управління. Вони теж взаємозалежні і для успішного функціонування мають перебувати в цілковитій гармонії.

Уже сьогодні перед нами постала проблема браку кваліфікованих кадрів. На жаль, професія лікаря перестала бути привабливою для талановитої молоді. Прийоми до медичних вузів з року в рік скорочуються. У чому причина? Лікар — одна з найбільш низькооплачуваних спеціальностей, а навчатися потрібно сім-вісім років (шість років університетський курс, рік-два інтернатура). На догоду Болонському процесу вже завдано шкоди підготовці лікарів — профілактиків і педіатрів. ЗМІ частіше популяризують знахарів, ніж самовіддану працю лікарів. До того ж незрозуміло, на яких підставах охорону здоров’я часто зараховують ледь не до найкорумпованішої галузі. Якщо хтось із чиновників від медицини або лікарів не чистий на руку, то, замість того щоб обвинувачувати всю галузь, варто назвати імена тих, хто своїми діями ганьбить її. Насправді це трапляється вкрай рідко — чи то сміливості не вистачає, чи то фактів обмаль.

Потрібен комплекс продуманих заходів, спрямованих на те, щоб підняти престиж медичного працівника, насамперед лікаря. Проте починати потрібно із зарплати, з усунення парадоксу — коли той, хто найдовше вчиться, аби стати фахівцем, отримує за свою працю менше, ніж некваліфікований робітник.

У лікарському середовищі ми повинні всебічно культивувати біоетичні принципи. Понад шість років тому було створено проект етичного кодексу лікаря України, проте ні медичні асоціації, ні Міністерство охорони здоров’я не квапляться його прийняти. Чому? Адже очевидно, що поведінка медичних працівників, сам стиль роботи лікарень і поліклінік потрібно приводити у відповідність до міжнародних норм. Насамперед — це відкритість.

Відкритість діяльності медичних установ є потужним стимулом для їх удосконалення: ніхто не хоче виявитися неспроможним перед своїми нинішніми та майбутніми пацієнтами, перед своїми колегами. Патерналізм у стосунках лікаря з хворим, коли над усім домінує точка зору лікаря, нині необхідно замінити на партнерські стосунки. Принцип попередньої поінформованої згоди дає пацієнтові змогу свідомо погодитися (чи не погодитися) з рекомендацією лікаря.

Якнайшвидше затвердження етичного кодексу необхідне ще й тому, що він відкриває нові можливості для захисту прав лікаря і пацієнта. Треба сказати, що медичне право — слабке місце в нашій юриспруденції. Цю галузь повинні розвивати спільно медики і правознавці (у Швейцарії, наприклад, при одному з університетів успішно функціонує Інститут медичного права).

Немає необхідності докладно говорити про роль матеріально-технічної бази, без сучасної медичної техніки немислимі ні діагностика, ні лікування, ні профілактика. У найкращих західних клініках устаткування оновлюється приблизно кожні три-п’ять років, старі прилади та апарати замінюють новою технікою поліпшеної якості. Устаткування наших лікарень і лабораторій застаріло фізично й морально, переоснащення відбувається дуже повільно. Якщо вдається придбати новий апарат, це вважається просто-таки неординарною подією, ледь не святом. Потрібно широко впроваджувати в охорону здоров’я новітні інформаційні технології.

Лікувальні заклади за цими статтями бюджету грошей практично не отримують. 2006 року витрати на охорону здоров’я України становили 3,3% ВВП, водночас у країнах Євросоюзу в серед­ньому — 8,87%, а в Німеччині — 10,9%, Франції — 10%. У нас виділених грошей вистачає лише на зарплату (37%), медикаменти (27%), харчування хворих (30%), оплату електроенергії та комунальних послуг (3%) і ще 3% — на інші витрати, у тому числі й на устаткування.

Очевидно, що ресурси охорони здоров’я, наявна матеріально-технічна база не можуть забезпечити виконання завдань, що стоять перед галуззю.

І останнє — управління. Згадую свої студентські роки. Відомий київський терапевт Є.Букрєєв часто повторював : «Будете вчитися — станете лікарями, не будете вчитися — станете головлікарями». Цей злий жарт багато в чому відбивав дійсність. Часто головлікарями ставали не талановиті адміністратори, а ті, хто не знайшов себе в якійсь певній спеціальності. Так повелося давно, ще за радянських часів, коли спрацьовував партійний принцип добору кадрів «за діловими і політичними характеристиками», проте, звісно, ділові завжди поступалися і поступаються політичним.

У системі охорони здоров’я в ролі управлінця (менеджера) може виступати хто завгодно — і хірург, і терапевт, і кардіолог, і вкрай рідко організатор охорони здоров’я. У нас забувають, що соціальна медицина та організація охорони здоров’я — це така ж наука, як терапія, хірургія і кардіологія. Вона має свою теорію, свої закони, без знання яких будь-який найталановитіший управлінець діятиме методом проб і помилок, а на них ми не маємо права, адже йдеться про охорону здоров’я народу. Тут експерименти неприпустимі. На мій погляд, було б доцільно залучати для оцінки будь-яких новацій в охороні здоров’я фахівців з наукового прогнозування. Вони б, звичайно, разом із представниками галузі — ще на стадії проекту — з великою ймовірністю змогли б сказати, якого результату можна очікувати від того чи іншого нововведення.

Нині часто доводиться чути про ринкові відносини в охороні здоров’я. Ринкова економіка — це зрозуміло, але ринкові відносини навряд чи вписуються в соціогуманітарну сферу, якою є народна охорона здоров’я. Вважаю, що ці речі є несумісними.