Це потрібно не мертвим...

…Перед дверима операційної Світлана непомітно хреститься. Каталку підвозять до операційного столу, бригада готова до роботи. Світлана відсторонено спостерігає за всім, що відбувається, сподіватися їй особливо ні на що — двічі проходила рентген-обстеження, була на УЗД, і щоразу їй говорили одне й те саме — пухлина. Наркоз, розріз, зразок тканини відправляють у патологоморфологічний відділ. Нескінченне очікування. Для хірурга це, мабуть, найтяжчі хвилини. Висновок патологів точно відповість, яка пухлина у цієї пацієнтки — злоякісна чи доброякісна. Від цього залежатиме весь перебіг операції: у першому випадку доведеться видаляти всю молочну залозу, дай боже щоб метастази ніде не залишилися, а якщо немає онкопатології — достатньо буде секторальної резекції, груди вдасться врятувати.

Світлані надзвичайно пощастило — по-перше, у неї діагностували доброякісну пухлину, тож невдовзі вона повернеться до повноцінного життя. А по-друге, вона потрапила в клініку, де нормально працює патологоанатомічний відділ, при гострому дефіциті таких фахівців у наших лікарнях — це справді порятунок.

— Сьогодні неукомплектованість лікарями-патологоанатомами сягнула катастрофічного рівня — по Україні вона становить близько 48%, а в Києві вже всі 50%, — ділиться своїми тривогами президент Асоціації патологоанатомів, завідувач відділу патологоморфології Інституту онкології АМН України професор Костянтин ГАЛАХІН. — У масовій свідомості патологоанатом — це людина, котра зі скорботним обличчям вручає свідоцтво про смерть родичам покійного. До речі, за кордоном використовують термін «патолог», знижуючи тим самим негативний відтінок. В Інституті онкології проходять курс лікування багато людей — адже в нас 550 ліжко-місць. І 95% нашої роботи — це клінічна прижиттєва діагностика. Звичайно, летальні випадки в онкології неминучі, розтини становлять решту 5% нашого навантаження.

Безумовно, головне завдання — діагностика хвороби людини, лише на підставі нашого письмового висновку хірурги вдаються до тих або інших дій в операційній — видаляють весь орган чи лише його частину. Це називається морфологічна верифікація, без якої будь-яка лікувальна дія — нелегітимна. Верифікація — від слова «віра», тобто істина, яка встановлюється під мікроскопом, де ми бачимо клітини тканин — матеріальний, морфологічний субстрат хвороби. Сьогодні, наприклад, ми провели кілька експрес-біопсій — після того, як в операційному залі було зроблено розтин у місці пухлини, береться фрагмент цієї тканини, доправляється до нас у відділ, де його заморожують, ріжуть, фарбують, потім досліджують у мікроскопі. Ми зобов’язані протягом 20 хвилин через селекторний зв’язок дати відповідь в операційний зал — злоякісна це пухлина чи ні. Тільки сьогодні ми вберегли двох пацієнток, у котрих клінічно й рентгенологічно було запідозрено рак. На щастя, його не виявилося — це була фіброаденома, добро­якісна пухлина молочної залози. Наш діагноз диктує цілком інший обсяг оперативного втручання і наступного лікування.

— Пацієнтці не доведеться проходити хіміотерапію?

— Ні хіміотерапію, ні променеву, до того ж їй не потрібні гормональні препарати. Операція в такому разі менш травматична, процес відновлення відбувається набагато швидше. Як бачите, у цьому є заслуга і патологоанатомів. Це норма для розвинених країн, де без морфологічної верифікації діагнозу лікування взагалі не призначають. Немає точного діагнозу — немає лікування. Методом «тику» онкологію за кордоном ніхто не лікує.

— А в нас?

— Ми, звичайно, намагаємося дотримуватися євростандартів: за статистикою, в Україні морфологічна верифікація проводиться приблизно у 70—80% випадків.

— Я дуже сумніваюся в цьому показнику — адже патологоанатомів катастрофічно бракує.

— На жаль, наша професія не в моді, тому й існує хронічний дефіцит — випускники медуніверситетів вважають, що набагато престижніше і вигідніше працювати акушером-гінекологом або стоматологом. Це й призвело до того, що 15—20% пацієнтів із пухлинами потрапляють в операційну без морфологічної верифікації, діагноз базується тільки на клініко-рентгенологічних даних. Хірурги в таких випадках керуються принципом: прооперуємо, а там побачимо. У кожному місті — свій дефіцит патологів. На щастя, у нас вакансій немає, відділ укомплектований на 100% — ми все ж таки не лікарня, а головний онкологічний інститут країни, курируємо 25 обласних онкодиспансерів.

— Нещодавно комісія МОЗ черговий раз перевіряла скарги на один із обласних онкодиспансерів. Під час перевірки було встановлено, що понад 35% пацієнтів були прооперовані, пройшли променеву і хіміотерапію цілком необґрунтовано — «скельця» свідчили про відсутність злоякісної пухлини. До речі, кілька хворих тоді надали довідки з уточненим діагнозом, видані вашим інститутом.

— Я нерідко знімаю діагнози, поставлені в регіонах, — до нас приїжджають на консультації з усієї України. Добре, якщо це трапляється до операції. На жаль, буває й так, що хворий не тільки витримав тяжку операцію, а ще й, на шкоду власному здоров’ю, проходив променеву і хіміотерапію, хоча в нього взагалі не було онкопатології.

Однак помилкою було б припускати, що діагноз поставити просто. Коли дивишся в мікроскоп, там не біжить рядок, як на телеекрані, і діагноз ніде не написаний. Треба мати фундаментальну підготовку: знати нормальну анатомію і фізіологію, патологічну анатомію і фізіологію, а також біохімію, онкологію. Теоретичні знання дають базу, та цього недостатньо, щоб відрізнити під мікроскопом, де ракова клітина, а де нормальна. Потрібні ще практичні знання, які напрацьовуються роками, з’являються тільки з досвідом. Тому я залишаюся «тренером-гравцем» — щодня дивлюся в мікроскоп, учора в мене було 40 людей, сьогодні — 19.

— Не секрет, що під час діагностування часто трапляються помилки. Але ваш відділ — остання інстанція, яка може чітко й однозначно відповісти на запитання: є рак чи немає. Який відсоток помилок допускається у вас?

— До нас приїжджають люди не лише з усієї України, а й із сусідніх країн —цього тижня були з Литви, Естонії й навіть із Владивостока. Нам довіряють, тому що дуже часто вдається встановити діагноз, який не змогли поставити в тому або іншому регіоні СНД. Буває, приїжджають і на лікування, адже оснащеність онколікарень скрізь різна, а в Києві справи з цим дуже непогані. Що стосується помилок... Я їх роблю й досі — приблизно дві-три на рік. Але йдеться не про наявність чи відсутність злоякісної пухлини — це я визначаю абсолютно точно, просто пухлина має безліч різновидів, і потрібна уточнююча діагностика. Від помилок ми страхуємося ще й тим, що кожне рішення приймається колегіально — не менше трьох фахівців дивляться і підписують документ. До речі, за кордоном існує така ж практика.

— Костянтине Олександровичу, вас втретє поспіль обрали президентом Асоціації патологоанатомів України. Що, на вашу думку, сьогодні головне в діяльності асоціації?

— Хочу зауважити, що нас дуже мало — всього півтори-дві тисячі фахівців на всю країну. Можна навіть сказати, що всі ми одне одного знаємо — проводимо конгреси, науково-практичні конференції, слайд-семінари, обмінюємося досвідом, маємо свій журнал, самі готуємо анатомічні атласи та підручники. У кожній області є філія асоціації. Завдяки тому, що ми — організація незалежна, на нашу думку ніхто не може вплинути, скажімо примусити змінити діагноз, поставлений патологоанатомом. Мені часто доводиться виступати третейським суддею — колеги діляться своїми сумнівами, присилають пацієнтів або матеріали.

— А буває, що вашим колегам потрібні підтримка й захист асоціації?

— Трапляється, керівництво лікарні висуває необґрунтовані претензії до когось із наших колег, у такому разі звертаються до мене як президента. Ми вивчаємо ситуацію, і якщо впевнені у правоті свого колеги — позиваємося з адміністрацією. А якщо позивач — адміністрація лікарні, то ми, у свою чергу, виступаємо відповідачами, у біді нікого не залишаємо. Протягом останнього часу один суд виграли, а другий процес дуже затягся, та все одно колега відчуває нашу підтримку, без цього він був би морально пригноблений або навіть знищений. Слід брати до уваги й те, що лікар завжди може змінити місце роботи, а патологу набагато складніше — нас мало, всі одне про одного знають, будь-який скандал дуже підриває авторитет. Спробуй потім доведи, що тебе звільнили за принциповість, а не за помилки в роботі.

— Будь-яка операція в нашій охороні здоров’я пацієнтові коштує грошей. І чималих. Не секрет, що в багатьох випадках цілком можна було б уникнути оперативного втручання. Напевно, тому хірурги так недолюблюють патологоанатомів?

— Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я, кожен факт смерті хворого в медзакладі має розбиратися на клініко-анатомічній конференції. У нас у таких випадках у конференц-залі збирається весь інститут. Зіставляються всі методи діагностики й лікування — що показав рентген, що побачили під мікроскопом, з’ясовуємо — чи адекватним було лікування. Це урок для всього колективу. Недбайливих лікарів чекає адміністративне стягнення, вони зобов’язані зробити відповідні висновки, адже їхні помилки і прорахунки стають предметом обговорення всього колективу. Від своїх закордонних колег знаю, що в багатьох країнах нічого такого немає — у США, Німеччині, Великобританії фактично не проводяться клініко-анатомічні конференції. Хірурги наполягають, що сучасні методи прижиттєвої діагностики настільки точні, що немає потреби займатися цим після смерті пацієнта. Прижиттєво встановлено, що у хворого був тромб? Отже, він від цього й помер. Навіщо робити розтин? А причина такої політики проста — в економічно розвинених країнах домінують приватні клініки. Будь-яка з них, якщо стане відомо про лікарські помилки, не лише втратить довіру пацієнтів, — страхові компанії її розорять, не залишать каменя на камені.

— Приватні клініки в Україні, напевно, запозичать цей досвід.

— Зазвичай наші приватні клініки беруть на лікування хворих лише в тих випадках, коли впевнені, що летального кінця не буде.

— Мудро. А бюджетні лікарні — обласні, міські, районні?

— Там зобов’язані лікувати всіх.

— Мені доводилося бувати в багатьох райлікарнях, де, як правило, місце патологоанатома залишалося вакантним. До цього так швидко звикають, що навіть дивуються — кому потрібен цей розтин? Пацієнта вже не повернеш, навіщо ж псувати нер­ви лікарю?

— У райцентрах справді з кадрами біда. Інколи доходить до абсурду — сьогодні хірург оперує, а завтра він виступає в ролі патологоанатома! Про яку об’єктивність у такому разі може йтися! У районній лікарні, напевно, неможливо вирішити кадрову проблему, але в обласній це обов’язково треба робити. Пригадую, був у нас міністр, котрий планував посилати випускників мед­університетів на три роки в сільську місцевість, обіцяв їм високу зар­плату. Жаль, що проект так і залишився нереалізованим. Я розумію, що цьому всіляко опиралися впливові батьки, як же так — влаштували дитину в університет, витратилися на її навчання, уже й клініку краси їй купили, тільки диплома бракувало, і тут такий конфуз — у село на три роки! Може, тому так швидко і змінили міністра? Адже пропозиція була здорова.

Мушу зазначити, що останнім часом помітно зросло прагнення централізувати нашу службу. Зазвичай фахівці працюють у патологоанатомічних відділеннях при великих лікарнях, а також в онкодиспансерах. Зараз створюються великі патологоанатомічні бюро (ПАБ), до речі, одне з найкращих працює в Одесі. У ПАБ надходить операційний матеріал і біопсії не лише з усього міста, а й з області. Роботи, звісно, багато, але й штат солідний — 40 патологоанатомів.

— Це ефективний варіант?

— Працівники бюро, як правило, добре розбираються в атеросклерозі, інфарктах, інсультах тощо. Але ж дуже важлива частина патанатомії — онкологія. Її проблеми складно вирішувати при такій реорганізації. А якщо з онкодиспансера або онколікарні патолога перевели в ПАБ — це зовсім зле. Адже в такому разі під загрозою зриву клінічна прижиттєва діагностика.

— А як же «результат в операційну протягом 20 хвилин», якщо один ПАБ обслуговує всю область?

— Там такого не буде. На жаль.

— Зазвичай значення і функції патологічної анатомії дуже звужують, забуваючи, що це наука, а отже — ведуться різні дослідження: не випадково ж стіни вашого кабінету прикрашають два десятки патентів.

— Багато їх стосуються методології — як правильно одержувати якісні зрізи, як легше поставити діагноз. Але є й дуже важливий для мене патент, що стосується нового методу діагностики в онкології.

Відомо, що злоякісна клітина продукує близько ста токсичних речовин, так званих катаболітів, одна з них — онкобілок. Усі ракові клітини, незалежно від їхньої локалізації — у головному мозку, легенях чи в шлунку, — його виробляють. Діагностування проводиться дуже просто — береться всього дві-три краплі крові з пальця руки пацієнта. І все! Ця процедура всім відома, вона нічим не відрізняється від загального аналізу крові, треба всього лише взяти додаткове скельце. На мазок крові крапають спеціальний барвник, який і виявляє онкобілок. Скажу відразу, мій метод не дозволяє визначити, в якому саме органі виникла пухлина, але він точно скаже, є вона в організмі чи немає. Приходить, наприклад, пацієнт, у якого на рентгенограмі виявили патологічну тінь у легені. Це може бути кіста легені, гнійний абсцес або туберкульоз, а може — доброякісна чи злоякісна пухлина. Спробуй вибрати з цієї п’ятірки правильний діагноз! А з допомогою цього методу можна чітко відповісти, чи є у хворого онкопатологія. Крім того, що це дозволяє лікарю грамотно підібрати курс лікування, це ще й дуже впливає на психоемоційний стан пацієнта, — уявіть собі, що відчуває людина, коли знімається такий діагноз!

За роки пошуків і випробувань, гадаю, не менше 15 тисяч зразків крові пройшли через мої руки та мікроскоп. Накопичено величезний досвід. У нашому інституті лікуються пацієнти з різною локалізацією пухлин — у легенях, кишечнику, підшлунковій залозі, я часто діагностую пацієнтів Інституту нейрохірургії і переконався, що метод надійно працює й у випадку онкопатології голов­ного мозку. Сподіваюся, незабаром почнемо співпрацювати з Інститутом урології.

— Чому кров береться саме з пальця, а не з вени? Це інформативніше, чи так простіше й дешевше?

— Спочатку працювали з венозною кров’ю. Але, відповідно до законів анатомії, саме в пальцях артеріальна й венозна кров змішуються — отже, ми отримуємо більше інформації. І, безумовно, цей спосіб більш звичний і менш травматичний. Ця методика має значення не лише для первинного «сортування» пацієнтів на онкохворих і неонкохворих, її можна застосовувати і в тих випадках, коли діагноз не викликає сумнівів, але потрібне коригування лікування. Якщо ж після операції виявлено онкобілок — отже, її зробили погано: видалили не всю пухлину, та частина її, котра вціліла, продовжує викидати токсини у кров.

— А якщо видалено первинну пухлину, але десь залишилися метастази, метод про це повідомить?

— Так, і в такому разі він спрацьовує. Лікування в онкології зазвичай комплексне, але якщо після операції в пацієнта онкобілок не виявлено, то подальший курс променевої або хіміотерапії, дуже тяжкої для організму, йому вже не потрібен. Такий онкомоніторинг дозволяє наглядати пацієнта в динаміці його хвороби і вчасно коректувати програму лікування. У нас багато випадків, коли протягом кількох років люди приїжджають із різних міст, щоб перевіритися на онкобілок і дізнатися, треба розпочинати курс хіміотерапії чи ні.

— Залишилося тільки довідатися про перспективи впровадження цього методу онкодіагностики.

— Це запитання непогано було б адресувати Міністерству охорони здоров’я. Протягом останнього часу там змінилося стільки міністрів та їхніх заступників, що просто неможливо знайти час для серйозної розмови. Я там виступав, пояснював, переконував, але відповідь одна: ти винайшов — ти і впроваджуй. Ми нічого не маємо проти, але нічим і не допоможемо. Згодні, що метод незамінний для ранньої діагностики, для скринінгу населення, але ж для цього потрібно купувати реактиви, навчати людей, а на це у бюджеті грошей немає.

— Метод годиться для всіх, чи є якісь винятки?

— Годиться для всіх дорослих. Дітей не беремо, тому що в них ще дуже недосконалий організм і нестабільний обмін речовин. Чим менший вік дитини, тим більша можливість помилки, а цього не можна допустити. У мене внук є, я до дітей ставлюся по-особливому...

* * *

Про новий метод ходять різні чутки: хтось зводить його можливості в абсолют, хтось доводить, що він ненадійний. Численні дослідження засвідчили, що точність такої діагностики коливається в межах 90—98%, залежно від локалізації пухлини. Наприклад, рак щитовидної залози (дуже поширений після аварії на ЧАЕС) за краплею крові діагностується з точністю 90—92%, тоді як закордоння маркери дають результат у межах 80—85%. Що вдієш, стовідсоткової гарантії не дає навіть Господь Бог! Але якщо й далі сидіти склавши руки, то не 30—35% онкооперацій проводитимуться без точного діагнозу, на око, а набагато більше — грошей на нові методи шкода, а морфологічну верифікацію діагнозу невдовзі робити буде нікому.

Початок вересня дуже засмутив — від онкопатології помер всесвітньо відомий тенор, у популярного російського актора виявлено рак IV стадії. На жаль, ця патологія часто починається без больового синдрому і виявляється цілком випадково — уся надія на нові методи діагностики та лікування. До речі, методом К.Галахіна дуже зацікавився професор із Японії, один із учасників міжнародної науково-практичної конференції, яку проводила Асоціація патологоанатомів України. Цікавляться спеціалісти з європейських країн, але особливо старанні в цьому питанні китайці. Вони не тільки випробували зазначений метод у практичних умовах, а й готові взятися за широке його впровадження. У Піднебесній, звісно, не бояться демографічної кризи, але турбуються про здоров’я нації. На відміну від нас...