Тестування з кружкою Есмарха

Медична освіта, як ніяка інша, важко сприймає новації і з великою недовірою ставиться до реформ. І цьому є багато причин. З одного боку, хай що там кажуть, а наші університети справді вміли і вміють готувати висококваліфікованих лікарів. Підкреслюю — не готують, а саме вміють готувати. Є гідні традиції, наукові школи і високий рівень відповідальності, і в той же час чимало недоуків виходять з університетських коридорів з дипломами на руках. І лікарські помилки — це не вигадка, а сумна реальність сьогодення.

У цивілізованому світі медичні кадри прирівнюють до стратегічного капіталу — понад дві третини капіталовкладень в систему охорони здоров’я спрямовують на кадрове забезпечення. У нас, як завжди, свій — місцевий підхід до справи. Медичну освіту намагаються європеїзувати всіма доступними методами, але перевагу віддають тим, які можна впровадити без додаткових капіталовкладень. Болонській системі вдалося прорватися в університетські аудиторії, але знову ж таки впроваджуються лише ті її стандарти, які не потребують додаткового фінансування. Далеко не треба ходити — персональні комп’ютери і вільний доступ до Інтернету так і залишаються нездійсненною мрією багатьох студентів. Як і сучасне обладнання в університетських клініках та лабораторіях, як і новітні муляжі та манекени в аудиторіях, як і гідні умови проживання в гуртожитках.

За таких умов, певно, найпростіше було підготувати наказ про кредитно-модульну систему, упровадити тестування, аби потім із почуттям виконаного обов’язку звітувати про три успішні кроки на шляху до європейських стандартів освіти. Високопосадовці МОЗ (нині вже — колишні) не пошкодували свого часу — випустили книгу, присвячену Болонському процесу в Європі, на сторінках якої порівнюють вітчизняну медичну освіту і європейську. Складається враження, що автори передусім намагалися показати, що в нас не так і в чому дається взнаки наше «хуторянство». Виявляється, у нас навіть дисципліни неправильно називаються, вони «чомусь» орієнтовані на хвороби — дитячі хвороби, внутрішні хвороби, тим часом за кордоном звучить набагато привабливіше — педіатрія, внутрішня медицина. (Можливо, тут ідеться не про песимізм, а про особливості перекладу та вживання термінів? Як відомо, наша держава теж має «внутрішні органи»!). Одна з порівняльних таблиць акцентує увагу на тому, що в європейських університетах, на відміну від українських, не викладають топографічної анатомії та оперативної хірургії як окремих дисциплін. Хай так, але з якого дива в наших медуніверситетах об’єднали топографічну анатомію із загальною хірургією, скоротивши при цьому години саме загальної хірургії?..

Як показав досвід роботи в нових умовах, не всі зміни дають той результат, на який розраховували, а отже, потрібні корективи. Саме про це вели мову завідувачі кафедр загальної хірургії медичних університетів під час всеукраїнської науково-практичної та науково-методичної конференції, яка нещодавно відбулася в Полтаві.

— Ми вбачаємо позитив у тому, що Болонська система допоможе інтегрувати нашу вищу освіту у світову систему навчання, а це дасть нашим випускникам змогу отримати дипломи, які визнаватимуться іншими державами, — ділиться думками Микола Желіба, професор, завідувач кафедри загальної хірургії Вінницького медичного університету імені М.Пирогова. — Проте на цьому шляху сьогодні маємо дуже багато складнощів. Перші курси — теоретичні — усі новації сприймають добре, а клінічні кафедри це не влаштовує. Передусім тому, що наявні клінічні бази не можуть умістити належну кількість груп студентів. У більшості університетів група складається з 15 студентів, а відповідно до Болонської системи мала б складатися лише з п’яти, відтак — щоб перейти на нові стандарти, необхідно потроїти не тільки число викладачів, а й число навчальних кімнат і місць для практичних занять. Те, що групи не мають можливості повноцінно працювати з хворими, перетворилося на величезну проблему. І як її вирішити, коли університети не мають відповідних клінічних баз? А після проведеного у відділеннях скорочення ліжко-днів, на одного хворого тепер припадає до 10 студентів. Хто ж це витримає? До всього цього додалася ще одна проблема — ліквідація літньої практики. Тобто її включено в навчальний процес, але перенесено на осінній та весняний семестри, а це призводить до подвоєння, а на третьому курсі навіть потроєння числа груп, які приходять на одну й ту саму клінічну базу. Схоже, студентові, щоб побачити хворого, доведеться ще й у черзі стояти.

Прикро. Адже ми маємо досвід, який могли б передавати своїм учням — наші методи діагностики та лікування іноді навіть перевершують досягнення колег із зарубіжних країн. Нещодавно зустрічалися з американськими колегами, які відзначили, що в нас система викладання хірургії набагато краща, ніж в інших країнах — і передусім тому, що вона наближена до хворого. На малюнках і манекенах студент ніколи не навчиться так, як у палаті під час практики та чергування. Наші гості критично ставляться до Болонської системи, стверджуючи, що розчарувалися в її методах. Можливо, це краще використовувати в гуманітарних вузах, а не в медичних? Якщо майбутньому хірургові не покажуть на хворому, як проводиться діагностика, оперативне втручання та догляд, то він ніколи цього не навчиться, а може статися — боятиметься хворого, пасуватиме перед складними випадками. А хірургам у багатьох ситуаціях доводиться ухвалювати рішення блискавично.

Запроваджуючи європейські стандарти, слід ураховувати, що в нас дуже слабке матеріально-технічне забезпечення кафедр клінічного профілю. Лихо в тому, що ректор, за законом, не має права перераховувати кошти на розвиток клінічних баз, через що зрештою й гальмується навчальний процес. Велика увага акцентується на самостійній роботі студентів. Це добре. Одначе для цього необхідно створити умови: забезпечити підручниками — як звичайними, так і на електронних носіях, достатню кількість ПК, вільний доступ до Інтернету. У нас і досі немає сучасних підручників із загальної хірургії! Правда, сподіваємося, що ситуація зміниться — сьогодні професор Яків Березницький із Дніпропетровської медичної академії презентував тритомник: він уніфікований, адаптований до вимог Болонської системи. Чекатимемо, коли він з’явиться в університетських бібліотеках.

У європейських університетах вчаться і з допомогою комп’ютерів, і на манекенах. А як нам їх придбати, коли один манекен коштує від 25 тисяч гривень? Можна уявити, яким чином студенти готуються до тестових випробувань, коли під рукою немає того, чим вільно користуються їхні однолітки за кордоном... Певно, на виручку, як і раніше, приходять конспекти лекцій, але ж число аудиторних годин скорочується на користь самостійної роботи студента. На конференції висловлювалося занепокоєння з приводу того, що навчання стає дуже теоретизованим, тестам приділяється забагато часу, майбутні лікарі не контактують із хворими.

— Традиції вітчизняної медицини, і зокрема хірургії, починаючи від часів Пирогова і Скліфосовського, полягають у тому, що основним у формуванні клінічного мислення студента є робота з хворим, чергування біля його ліжка, — твердо переконаний Віктор Андрющенко, професор, завідувач кафедри загальної хірургії Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького. — У Болонському процесі робиться акцент на формалізованих знаннях, тобто студенти проходять своєрідний вишкіл на тести. Західна система оцінювання знань із допомогою тестів, можливо, й має якісь переваги, але мені здається, що хворий і клінічне мислення щодо нього залишаються десь осторонь, набувають другорядного значення. Наша медицина від цього дуже багато втратить.

— Ви вважаєте, що вітчизняна система освіти глибша за змістом і ефективніша?

— Якщо взяти клінічні кафедри — безперечно. Виходить так, що ми відмовляємося від кращого, запозичуючи чуже тільки тому, що хтось так вирішив. Уже відомо, що деякі західні країни, зокрема німці, відмовляються від багатьох нововведень, які нав’язує їм Болонський процес. Найголовніша проблема, по-моєму, це втрата зв’язку між студентом і хворим, а без цього взаємозв’язку він ніколи не стане справжнім лікарем.

— Загальна хірургія багато навчальних годин втратила?

— Багато. Скорочення годин призвело до того, що з програми випадає кілька важливих тем, що, поза сумнівом, знижує якість підготовки студентів. Не продумавши, не прорахувавши, загальну хірургію, слідом за європейськими університетами, швиденько об’єднали з топографічною анатомією, значно урізавши при цьому години першої. Наші колеги з кафедр топографічної анатомії вчасно зрозуміли, до кого звернутися в міністерстві з тим, щоб їм залишили колишній обсяг викладання. І домоглися свого. Але це зроблено за рахунок наших годин. На жаль, ніхто не врахував, що загальна хірургія — це фундаментальна дисципліна і її скорочення негативно вплине на освіту майбутніх лікарів. Справжній хірург усі питання замикає на собі — і діагностику, і лікування, і навіть спілкування з родичами, що дуже часто вимагає терпіння, вміння співчувати і водночас обстоювати свою позицію.

Ми маємо добрі стосунки з польськими колегами — і з науковцями, і з хірургами. Щороку проводимо українсько-польські читання — то в медичній академії Любліна, то в нашому Львівському медуніверситеті. Але попри все — поляки не визнають наших дипломів. Хоча ситуація в їхній медицині непроста — польські професори постійно літають у Великобританію, щоб там оперувати. І хоча операції їм довіряють не надто складні, вони все одно рвуться туди, бо там дуже добре платять. Наші лікарі ще не мають такої можливості, а от медичні сестри вже їдуть, на них є попит, їхню роботу там цінують краще, ніж удома. Формально вважається, що впровадження Болонської системи забезпечить стандартизовану вищу медичну освіту, але ж це не означає, що автоматично відчиняться двері для наших фахівців у Франції, Англії чи Німеччині.

— А який процес допоможе нам відчинити двері віддалених від столиці лікарень для наших же фахівців? Далі обласних центрів випускники, як правило, не їдуть.

— То правда. Але врахуйте, що молоді спеціалісти, такі як хірурги, гінекологи, стоматологи, не мають можливості влаштуватися в обласному центрі — дуже велика конкуренція.

— А до райцентрів дороги не знають?

— Їхати туди нікому не хочеться. Не секрет, що в нас є такі регіони, зокрема в центральній Україні, де катастрофічно бракує лікарів, — їх переманює столиця. Навіть не знаю, як можна вирішувати цю проблему за наших реалій.

— Неважко уявити, що буде після того, як українські дипломи визнає вся Європа. Якщо вже колесо Болонського процесу покотилося — плани затверджені, години пораховані, то чи є сенс щось доводити, воювати, переживати?

— Звісно, є. Бо я, так само, як і мої колеги, своє завдання бачу в тому, щоб підготувати доброго кваліфікованого спеціаліста з дисципліни, яку викладаю. Я люблю студентів, лекції читаю із задоволенням, дуже полюбляю спілкуватися з ними під час практичних занять. Хочу, щоб ми чесно і відкрито могли подивитися один одному в очі. Маю підстави вважати, що авторитет нашої кафедри досить високий. За останні три-чотири роки найбільше студентських наукових доповідей підготували саме ми — у кілька разів більше, ніж підготовлено з інших дисциплін.

Боюся, що утримувати такий рівень за нових умов навчання буде нелегко. У кулуарах конференції викладачі досить різко висловлювалися з приводу тестування. І річ не тільки в тому, що вони не звикли до цього нововведення. Кажуть, багато студентів настільки переключаються на дану форму контролю, що інші завдання їх просто вибивають з колії. До того ж у відповідях допускається великий відсоток помилок. То який тут рівень знань і яке оцінювання? Студент справді знає правильні відповіді чи йому пощастило у відгадуванні? Раніше те, що студент не засвоїв на лекціях, він надолужував під час практики. Нині ж практику поправили суто хірургічним методом — обрізали. Проте добре відомо, що всі наші видатні хірурги в студентські роки підробляли санітарами у клініках, чергували у відділеннях невідкладної допомоги, вважали за щастя потрапити до операційної. На думку Олексія Лігоненка, професора, завідувача кафедри загальної хірургії Української медичної стоматологічної академії, вершин професійної майстерності досягне тільки той, хто подолав усі етапи практичної підготовки — від санітара до хірурга.

«Європейські студенти, звісно, не працюють санітарами, але вони долають не менш складний шлях до лікарської посади. Показовий у цьому плані досвід медичної освіти в Німеччині, який вважається типовим для європейських країн. Мінімальна тривалість медичної освіти шість років, з них два роки доклінічного та чотири роки клінічного навчання. Протягом цього часу студенти повинні відпрацювати практику протягом 18 місяців в акредитованому госпіталі. Кожна фаза завершується дер­жавним іспитом, який складається з письмового тесту, усної відповіді та трьох клінічних іспитів. Досить значна тривалість післядипломної освіти: спеціалізація із внутрішніх хвороб вимагає шести років, з них чотири — у клініці внутрішніх хвороб, півроку — у відділенні невідкладної допомоги терапевтичного профілю, решта часу присвячується іншим спеціальностям. Якщо ж є бажання отримати вузьку спеціальність, то для цього додатково знадобиться ще два-три роки. Маючи півтора року інтернатури, нам є над чим поміркувати, якщо ми справді прагнемо, щоб українські медики мали сучасну освіту і були конкурентоспроможні», — вважає професор.

Воно то так, але схоже, що МОЗ уже не наважується порушувати питання про тривалість і програмне наповнення інтернатури. Одна справа — пускати критичні стріли на сторінках книжок та в доповідях, зовсім інша —переконати студентів та їхніх батьків, що необхідно вчитися ще кілька років. Очевидно, побачивши, як на цьому обпікся один із міністрів, його наступники (задля самозбереження) відкладатимуть цю проблему й надалі. Але ж настане мить, коли випускниками стануть ті, хто опановував програму теоретично, без належної практики і післядипломної підготовки, чи будуть їхні дипломи відповідати вимогам болонської системи? Та головне навіть не це, а інше — чи не страшно буде йти до них на прийом? А в операційну?

У медичній освіті чи не найбільше нарікань викликають численні зміни у програмах, які, на думку фахівців, не завжди виправдані та доречні. Наприклад, «удосконалення» програми загальної хірургії призвело до того, що вже на другому курсі студенти повинні вивчати резекцію шлунка, гастроектомію, пульмоноктомію тощо. Теорія без практики для хірурга нічого не варта, а хто пустить другокурсника практикувати?

До речі, на цю проблему нарікають не лише викладачі загальної хірургії. Інфекціоністи вже давно б’ють у всі дзвони — години в них скоротилися в кілька разів. Зокрема вивчення дитячих інфекційних хвороб на шостому курсі тривало понад два місяці, а нині всього тиждень. На паразитологію відведено аж... вісім годин. І це в той час, коли в Україні не просто спостерігається, а наростає неблагополучна ситуація як з інфекційними хворобами, так і з зараженням гельмінтами — офіційна статистика стверджує, що в нас кожен сотий житель уражений паразитами, до того ж багато випадків закінчується летально. Безперечно, для благополучної Європи це неактуально, там можуть собі дозволити скорочувати аналогічні програми. А чому ми так поспішаємо? Невже впровадження Болонської системи потрібне лише для того, щоб наші дипломи визнавали в європейських країнах і, відповідно, наші медики отримали можливість там працевлаштуватися? Чому реформи в освіті відбуваються шляхом сліпого копіювання, без урахування думок науковців, викладачів, аналітиків? Здається, чиновники панічно бояться включити в навчальний процес те, що необхідно саме для нашої охорони здоров’я, — мовляв, а як на це подивляться в Європі? Хоча, приміром, Швеція, з огляду на те, що в країні багато хворих на цукровий діабет, готує в Каролінському медичному університеті подіатрів — спеціалістів із проблем діабетичної стопи. І яке їм діло до того, що в сусідів немає такої спеціальності, це потрібно насамперед шведам.

Попри всі критичні зауваження викладачі медичних університетів знаходять у нововведеннях і багато корисного для навчального процесу. Микола Міщенко, професор, завідувач кафедри загальної хірургії Одеського медичного університету імені І.Мечникова, відзначив, що це позитивно впливає на ставлення студентів до навчання: «Студенти молодших курсів, які вже вчаться за кредитно-модульною системою, зовсім інакше ставляться до навчання, їм небайдуже, якою буде оцінка їхньої роботи. Часто просять викладачів: я ще підготуюся, усе відповім, тільки не ставте мені «трійки». У них лекції кожен день, на відміну від 4—5 курсів. Змусити кожного в групі, де 30 студентів, щодня готуватися до практичного заняття — дуже важко, тому часто вони приходять непідготовлені. Але якщо майбутніх лікарів не змусити старанно вчитися, то нічим, окрім клізми та банок, вони не зможуть зарадити хворому».

Ще одна з наболілих тем — створення університетських клінік. Для переважної більшості ВНЗ це так і залишається недосяжною мрією. Правда, досвід Сімферопольського медуніверситету свідчить про те, що наявність клініки за наших умов знову ж таки ускладнює життя. Бо кожне серйозне питання доводиться вирішувати роками, а про фінансування краще взагалі не згадувати. Студенти вивчають хірургію, практикуючись у міських лікарнях, де є відповідні відділення. Але про які європейські стандарти навчання можна говорити, коли вони опановують діагностику на апараті УЗД, котрий було випущено майже 30 років тому? Лапароскопічна стійка та відеокамера вже відзначили своє п’ятнадцятиріччя, через що «недобачають» майже на 70%. «На чому ми навчаємо студентів?!» — обурено гуде зал. «А в яких умовах лікуються хворі?!» — подумалося мені.

Навіть за приблизними розрахунками експертів, дефіцит медиків у світі становить близько двох мільйонів. Не секрет, що Західна Європа хай неохоче, але все ж таки відчинила двері своїх клінік перед фахівцями із постсоціалістичної Європи. На місця, які звільняються, правдами і неправдами влаштовуються лікарі з колишніх радянських республік. Поза сумнівом, упровадження Болонської системи значно прискорить процес відтоку кадрів з України. Наші західні сусіди, щоб урятувати свою систему охорони здоров’я, досить істотно — в кілька разів! — підвищували заробітну плату медикам і скорочували робочий тиждень. У нас про це не йдеться. Але якщо разом із упровадженням європейських стандартів не підвищити до європейського рівня оплату праці — у наших лікарнях незабаром залишаться тільки фахівці, які не здатні тримати в руках нічого, окрім кружки Есмарха та банок.