СЕРЦЕ Б’ЄТЬСЯ В ТАКТ ІЗ ВЕСНОЮ НА ЗАПИТАННЯ КОРЕСПОНДЕНТА «ДТ» ВІДПОВІДАЄ ГОЛОВНИЙ КАРДІОЛОГ МІНЗДОРОВ’Я, ЗАСТУПНИК ДИРЕКТОРА ІНСТИТУТУ КАРДІОЛОГІЇ ІМ. М.СТРАЖЕСКА АМН УКРАЇНИ, ДОКТОР МЕДИЧНИХ НАУК, ПРОФЕСОР МИХАЙЛО ЛУТАЙ

— Михайле Іларіоновичу, кілька років тому на сесії Академії медичних наук, присвяченій проблемам діагностики й лікування хвороб серцево-судинної системи, наводилися просто-таки гнітючі дані, які свідчать про збільшення кількості захворювань системи кровообігу та смертності від них, причому, що особливо тривожно, серед людей продуктивного віку. Така негативна тенденція зберігається й сьогодні?

— На жаль, за показником смертності від хвороб системи кровообігу (ХСК) Україна посідає сьогодні одне з перших місць у Європі. Смертність від ХСК (у розрахунку на 100 тис. чол.) за десять років(1990—2000 р.) зросла на 40%. Проте слід зазначити, темп її зростання знизився — з 30% за перші п’ять років до 8% за другу п’ятирічку.

Особливо важливо, що за останні п’ять років уперше простежується тенденція до зниження летального кінця від ХСК у працездатному віці на 10%, або щороку на 2%. До речі, свого часу (60—80-ті роки ХХ століття) аналогічна тенденція простежувалася у США й інших країнах.

У пацієнтів працездатного віку відзначено зменшення смертності від основних захворювань серцево-судинної системи, передусім ішемічної хвороби серця й цереброваскулярної патології, інсультів і особливо інфаркту міокарда. Кількість смертей від гострого інфаркту міокарда протягом останніх десяти років поступово зменшувалася як серед усього населення, так і серед працездатної популяції. Важливо підкреслити: попри те, що питома вага летальності від інфаркту незначна, догоспітальна смертність від нього залишається високою. При артеріальній гіпертензії смертність поки що зростає, проте в пацієнтів працездатного віку останніми роками вона зменшилася.

Говорячи про це, не можна забувати, що показники здоров’я населення, зокрема й показник смертності від ХСК, залежать не тільки від медичної допомоги. Значною мірою вони пов’язані з економічним становищем країни. Посідаючи одне з останніх місць за рівнем доходів на душу населення, неможливо водночас бути на першому за показниками здоров’я. Є, звісно, й інші особливості, які впливають на ці показники (національні, географічні, демографічні). Населення України старіє. Тож, говорячи про загальну смертність, не можна не враховувати того, що в нас дуже багато людей похилого віку. Часто вони помирають із невстановленим діагнозом, але при цьому в медичній картці робиться запис: ішемічна хвороба серця (ІХС). У нас практично ніколи не пишуть «смерть від старості», хоча в деяких країнах таке визначення, у різних формулюваннях, існує.

— Серед причин смертності населення стало лідирують серцево-судинні захворювання (ССЗ). Чи змінилися останнім часом підходи до їх діагностики і лікування? Відомо, що, приміром, у США більше половини кардіологічних закладів працюють над проблемами первинної профілактики ССЗ. Вважається, що це найефективніший шлях зниження інвалідності та смертності від цих захворювань. Чи проводяться такі профілактичні заходи в нас?

— Останнім часом кардинально змінилися підходи до лікування хворих із серцево-судинною патологією. У країнах Західної Європи та США кардіологія стає, так би мовити, агресивнішою. Застосовуються нові, дуже техноємні методики лікування. Це, передусім, ендоваскулярні втручання, коронарна хірургія. При цьому великий прорив зроблено і в терапевтичній медицині. Ми підійшли до розуміння так званої доказової медицини. Річ у тому, що не всі препарати, які призначаються пацієнтам, справді подовжують життя. Тож тепер кожен препарат оцінюють за його впливом тільки на якість життя або й на його тривалість. Щоб оцінити вплив медпрепаратів на «прогноз життя», на зменшення серцево-судинних ускладнень при тій чи тій патології (чи то гіпертонічна хвороба, чи ІХС), необхідно проводити широкомасштабні дослідження. Це під силу тільки великим науково-дослідним центрам і
об’єднанням. Ми беремо участь у цілій низці таких багатоцентрових досліджень.

— Під егідою Інституту кардіології ім. М.Стражеска здійснюється програма «Артеріальна гіпертензія». Які її результати?

— Два роки тому наш інститут ініціював створення програми боротьби з артеріальною гіпертензією. 1999 року на підставі указу Президента «Програмі профілактики й лікування артеріальної гіпертензії в Україні» надано статус національної.

Чому з-поміж усіх ХСК артеріальну гіпертензію ми поставили на перше місце? Тому що підвищений артеріальний тиск (АТ) далеко не такий невинний, як у нас звикли до цього ставитися. Рано чи пізно він призводить до ураження так званих органів-мішеней. Це головний мозок (інсульти), серце (інфаркти), нирки (недостатність), порушення мікроциркуляції на очному дні. Знизивши і контролюючи АТ, можна уникнути дуже багатьох ускладнень. При цьому важливо застосовувати препарати, які мають захисні властивості щодо органів-мішеней. Їх індивідуальне дозування та режим прийому найточніше визначається новими методами, такими як, приміром, добове моніторування АТ. Цими методами досконало володіють співробітники нашого інституту, діляться своїм досвідом із кардіологами всіх областей країни, лікують «складних» пацієнтів, яких посилають до них.

Боротьба з артеріальною гіпертензією — це, мабуть, найефективніший шлях впливу на показники здоров’я населення. Більшість цивілізованих країн пройшла цей шлях.

У міжнародній практиці існує добре відоме кардіологам «правило трійок». Зазвичай приблизно тридцять відсотків населення країни уражена артеріальною гіпертензією, при цьому лікується лише третина хворих, із котрих лише третина лікується правильно. Але те, що є звичайним для більшості європейських країн, не завжди можна застосувати в нас, де не менше сорока відсотків жителів мають підвищений АТ, причому кожен другий не вважає це великою проблемою для здоров’я. Тож ми прагнемо підвищити вчасне виявлення артеріальної гіпертензії, намагаємося переконати пацієнтів стежити за своїм АТ й лікуватися постійно (у нас більшість звикла до так званого курсового лікування), а лікарів націлити на правильні підходи до лікування.

— За вашими спостереженнями, гіпертонія й інші види ССЗ — це генетично обумовлені захворювання, чи їх виникнення пов’язане з умовами та способом життя людини?

— У виникненні терапевтичних і кардіологічних захворювань, передусім ішемічної та гіпертонічної хвороб, значну роль відіграють т. зв. чинники ризику. Головні з них — паління, гіперхолістеонемія, підвищений артеріальний тиск, цукровий діабет, ожиріння, недостатня фізична активність і деякі інші. Але, звісно, генетичні чинники значною мірою визначають виникнення гіпертонічної хвороби, атеросклерозу, зокрема коронарного атеросклерозу, отже й ішемічної хвороби серця.

Гадаю, у XXI столітті буде вивчено генетичні механізми цих захворювань і розроблено методи їх лікування.

— Маєте на увазі генотерапію?

— Розшифровка людського геному (правда, поки що тільки в загальних рисах) відкриває фантастичні можливості профілактики й лікування багатьох недуг, зокрема тих, до яких є спадкова схильність. Великі надії покладаються на створення нового покоління ліків, які діятимуть вузькоспрямовано й не матимуть побічних ефектів.

Генна терапія — це дуже перспективний напрям, який, безперечно, реалізується на початку нинішнього століття. Але про широке практичне запровадження її методів, принаймні в Україні, гадаю, говорити поки що рано. Сьогодні це досить дорогий напрям навіть для розвинених країн.

— Сучасна діагностична апаратура дуже дорога. Як вдається інституту розв’язувати цю проблему?

— Для дослідження серця застосовуються потужні ультразвукові апарати, спеціальні методи контрастування коронарних судин (коронароангіографія), магніто-резонансна й комп’ютерна томографія. Вартість цієї апаратури, за нашими мірками, колосальна. Після переходу в АМН нам допомогли придбати ангіографічну установку фірми «Сіменс», що коштує кілька мільйонів доларів. Тепер на цьому апараті наші співробітники роблять коронароангіографію, здійснюють сучасні методи ендоваскулярного втручання на вінцевих артеріях, ангіопластику та стентування. Це найсучасніші методи лікування ІХС, які межують з хірургією на відкритому серці й консервативною кардіологією. Вони не настільки травматичні, більше щадять хворого, й це їхня незаперечна перевага.

Матеріальні проблеми, зокрема придбання сучасної апаратури, намагаємося розв’язувати, використовуючи всі наявні в нас можливості. Коштів, які сьогодні виділяє держава, певна річ, замало. Іноді допомагають спонсори. За домовленістю з фірмами, проводимо тимчасові виставки, що дозволяє використовувати їхню апаратуру в нашій клініці. На жаль, ненадовго. Є в нас благодійний фонд ім. М.Стражеска, куди пацієнти вносять певні суми, проте вони використовуються головним чином на медикаменти й харчування хворих.

— Чи змінилися загалом підходи до лікування ССЗ? Коли так, то в чому це полягає? Я веду ось до чого. Не всі серцево-судинні захворювання можна вилікувати пігулками. Консервативне лікування призводить до зношування серця, коли хірургічне втручання стає небезпечним. Про таких пацієнтів кардіохірурги зазвичай кажуть: «Залікували», — киваючи у бік кардіологів. Ті не залишаються в боргу: «Вам би тільки різати». Тим часом із практики західних країн відомо, що деякі ССЗ можна кардинально ліквідувати хірургічними методами. Як ви ставитеся до оптимального поєднання методів терапії та хірургії в кардіологічній практиці?

— Нині у світі стався поворот у бік так званої доказової медицини. Поясню на прикладі. Крім ліків, які полегшують лише клінічну симптоматику захворювань, існують інші засоби, які справді ефективно втручаються в патогенетичні механізми перебігу недуг і тому здатні збільшувати тривалість життя хворих і зменшувати кількість серцево-судинних ускладнень. Скажімо, при ішемічній хворобі серця це бетаадреноблокатори, антитромбоцитарні, гіполіпідемічні засоби. З’явилися вони недавно, але вже широко ввійшли у клінічну практику.

Я з великою повагою ставлюся до серцево-судинної хірургії. У нашій країні її слід широко розвивати. Мушу сказати, що певний консерватизм лікарів-кардіологів у плані активного виявлення та направлення хворих на хірургічне лікування є, проте останнім часом, мені здається, зроблено кроки на зближення кардіологів-терапевтів і кардіохірургів. Існують абсолютно чіткі показання до проведення як медикаментозного, так і хірургічного лікування. І у світі в цьому плані жодних проблем немає. Лікар повинен знати, що певні форми та стадії захворювання ліквідуються медикаментозно, інші — тільки шляхом хірургічного втручання, а в деяких випадках кардіологам-терапевтам і кардіохірургам потрібно діяти спільно. Всі останні кардіологічні пленуми та з’їзди проводилися разом із кардіохірургами. Нам стало набагато цікавіше. Як я вже казав, у нашому інституті функціонує відділення ендоваскулярних втручань. Це, взагалі-то, хірургічне відділення. На одному з недавніх пленумів кардіологів і кардіохірургів пріоритетом лікування серцево-судинної патології ми визначили раннє направлення хворих з ІХС на оперативне або ендоваскулярне втручання з тим, аби попередити інфаркт міокарда.

Переконаний, що стояти на позиціях вузького професійного егоїзму тільки на шкоду справі. Останнім часом помітно прогресувала як хірургія ССЗ, так і терапія цих захворювань. Сучасні серцеві засоби — це складні терапевтичні системи ліків. Приміром, у капсулі певного препарату, покритого спеціальною оболонкою, зроблено з допомогою лазера маленький отвір. Ця капсула містить речовину, що відіграє роль своєрідного поршня, і активне начало. Потрапляючи в шлунково-кишковий тракт, вміст капсули через лазерний отвір дозовано протягом доби надходить в організм. Дуже складно влаштовано й трансдермальні терапевтичні системи, коли ліки всмоктуються через поверхню шкіри. Тому мені неприємно, коли до таких наддосконалих продуктів фармацевтики ставляться зневажливо як до «хімії».

Усі кардіологічні захворювання — хронічні. І хоч би що говорили, майбутнє кардіології — за профілактикою ССЗ, а якщо захворювання вже розвинулося — за медикаментозним лікуванням і генною терапією. Хірургія, звичайно, має переваги при корекції або усуненні пороків серця, тоді, коли для порятунку пацієнта єдино правильним є цей радикальний метод лікування. Та коли йдеться про атеросклероз, то його потрібно лікувати терапевтичними методами. Хірургічне втручання і транслюмінальна ангіопластика — методи, що істотно впливають на якість життя та прогноз захворювання, проте вони не ліквідовують головної причини атеросклерозу. Тож хвороба розвиватиметься й далі.

— Які наукові дослідження останніх років у вашому інституті були визначальними? Де ви друкуєте результати своєї наукової роботи? Чи є публікації в зарубіжних виданнях?

— У рамках фундаментальних досліджень останнім часом проводяться роботи з атеросклерозу, неліпідних механізмів атерогенезу. Відомо, що підвищений рівень холестерину й дислепідемія сприяють розвитку атеросклерозу. Але все не так просто — багато інших чинників (перекисне окислювання ліпідів, запалення, порушення реологічних властивостей крові) відіграють істотну роль у цьому процесі. Вивчення дестабілізації атеросклеротичної бляшки, участі в цьому процесі імунних механізмів запалення — один із найцікавіших розділів досліджень. Роботи в цьому напрямі ведуться нині в усьому світі.

У нашому інституті вперше в Україні професор Ю.Соколов почав проводити транслюмінальну ангіопластику і стентування при гострому інфаркті міокарда.

Ще один науково-практичний напрям — лікування серцевої недостатності з застосуванням дуже малих доз бетаадреноблокаторів. Раніше вважалося, що бетаадреноблокатори протипоказані людям із такою патологією. Тепер це положення переглянуто, проте лікування потребує великого лікарського досвіду і знань.

Багато цікавих досліджень проводиться в рамках національної програми боротьби з артеріальною гіпертензією. Це стосується передусім вивчення добових ритмів коливань артеріального тиску, правильного розподілу лікарських препаратів протягом доби, вивчення гуморальних чинників, які регулюють артеріальний тиск.

Принаймні кілька десятків робіт щороку доповідаємо на закордонних конгресах, симпозіумах або конференціях. І, безумовно, публікуємо. Але хочеться, щоб було більше повноцінних публікацій, не тільки тез, а й статей, у зарубіжних виданнях.

Певна річ, вагомість наукових розробок визначається не тільки ідеями, а й методичним рівнем, матеріально-технічним забезпеченням. Відсутність необхідної апаратури, дорогих реактивів часто не дозволяє по-справжньому розгорнути дослідження.

— Фінансове становище вітчизняної медицини відоме. На бюджетні кошти годі розраховувати. До того ж в Академії меднаук «їдців» додалося: під її «дах» перевели цілу низку інститутів Мінздоров’я. Де ви берете гроші на науку?

— У нинішній ситуації з фінансуванням охорони здоров’я науково-дослідні заклади медичного профілю, на жаль, змушені виживати самотужки. Бюджетних коштів явно замало. Як я вже казав, використовуємо будь-які можливості, чи то спонсорська, чи гуманітарна допомога. Нещодавно АМН виділила гроші на придбання ехокардіографа для нашої поліклініки. Більше того, ми дістали кошти на реактиви й апаратуру. Хотів би зазначити, що з переходом в Академію медичних наук наше фінансування поліпшилося, особливо це стосується фундаментальних наукових тем. Ось якби кошти надходили ще й регулярніше...

— Один рятується від інфаркту бігом, другий в усьому намагається дотримуватися зваженості, третій пливе за течією (а то й проти течії) життя —що буде, те й буде... Якому способу віддаєте перевагу особисто ви?

— Щоб кожна система організму нормально функціонувала, її необхідно навантажувати. Лінощі, бездіяльність шкодить будь-якій системі. Серцево-судинна система повинна тренуватися фізичними навантаженнями. Дуже корисні заняття спортом на свіжому повітрі, прогулянки в лісі, особливо цієї чудової весняної пори, коли душа переповнена гармонією природи.

— За кордоном дуже поширені інформаційні програми про профілактику хвороб, про здоровий спосіб життя. У нас профілактичної медицини фактично немає. Складається враження, що такий стан справ медиків навіть влаштовує. Чому наукова медична спільнота не йде «в народ», мало публікується в періодичних виданнях?

— Ні, медиків таке становище абсолютно не влаштовує. І ми, ясна річ, розуміємо необхідність розвитку профілактичної медицини. Більше того, в нас уже з’явилися певні зрушення на цьому напрямі. В Інституті кардіології є відділення профілактичної медицини, очолюване професором І.Смирновою. Є таке відділення і в Харкові. Ми беремо участь у кількох міжнародних програмах. Зокрема в програмі СІНДІ, мета якої — визначити основні чинники ризику ССЗ й можливі шляхи впливу на них. Національна програма «Артеріальна гіпертензія» спрямована не тільки на лікування АГ, а й на боротьбу з основними чинниками ризику ССЗ, на формування здорового способу життя. Але, як ви розумієте, не все залежить від медиків. Ось приклад. Дорогою на роботу я завважую не менше двох десятків яскравих рекламних щитів із пропагандою паління. Медикам самотужки з цим не впоратися. Пропаганда здорового способу життя — це загальнодержавна справа. А щодо «ходіння в народ», то, гадаю, хто ще, крім медиків, робить це щодня й багато разів? Щодня лікар оглядає кілька десятків пацієнтів, при цьому пояснює, рекомендує, агітує.

— Чи є такий універсальний рецепт, який би ви могли запропонувати читачам, аби їм ніколи не довелося стати вашими пацієнтами?

— Універсального рецепта, певне, не існує. Він може бути тільки в рамках власної життєвої позиції, роботи над собою та над своїм здоров’ям. А коли говорити про якусь панацею, то її ніколи не було й бути не може. Усілякими панацеями грішать парамедичні методики. Я зазвичай дуже жорстко виступаю проти науково необгрунтованих методів лікування. Більше того, на останній ученій раді ми вирішили створити в нашому інституті групу ентузіастів, котрі боротимуться з рекламою ненаукових медичних методів. Є багато корисного в китайській медицині, фітотерапії тощо. Цього ніхто не заперечує. Але не можна миритися з абсолютно потворною медичною рекламою, особливо у ЗМІ, засиллям різних знахарів та цілителів.

На завершення хотів би зазначити, що більшість країн, де показники здоров’я населення вищі від середніх, свої успіхи у цьому плані пояснюють проведенням так званої первинної профілактики ССЗ. Це пропаганда здорового способу життя, боротьба з палінням, артеріальною гіпертензією, гіперхолістеонемією. Нам не треба винаходити велосипед, потрібно просто брати з них приклад.