Переможним маршем по ДОТС-стратегії?

Відтоді як проблемою епідемії туберкульозу в Україні занепокоїлися закордонні донорські організації, на неї врешті-решт почали звертати увагу й у коридорах влади. Досі переможний марш країною палички Коха немов не помічали, і хворим на туберкульоз залишалося тільки сподіватися на допомогу родичів і допотопне обладнання застарілих тубдиспансерів. Проте допомога закордону в даній ситуації виявилася парадоксальною. Так, про проблему заговорили, почали виділяти гроші на закупівлю медикаментів і обладнання, але водночас із цим... руйнувати фтизіатричну службу.

Пожежу гасять... повінню

Підкоп зробили у вигляді запропонованої нам ДОТС-стратегії боротьби з епідемією туберкульозу. Розроблена в 90-х роках минулого століття для найбідніших країн Азії й Африки, нова стратегія, по суті, була своєрідним вогнегасником, здатним швидко й ефективно загасити пожежу епідемії. Для вельми обмеженого українського бюджету вона могла виявитися оптимальним виходом із становища, але цілком несподівано проти неї виступили практично всі авторитетні в країні фтизіатри.

Суть виступів полягала ось у чому. Жорстко обмежене контрольоване лікування короткими стандартними курсами хіміотерапії (так розшифровується абревіатура ДОТС) лише зажене проблему всередину, оскільки не дозволить не тільки повністю виявляти всіх хворих, а й виліковувати їх. Відповідно до стратегії, діагноз ставлять виключно методом мікроскопії мазка. Але в такий спосіб можна виявити тільки тих, хто перебуває в активній фазі захворювання (та й то не всіх), тобто виділяє мікобактерії туберкульозу. Решта паличку Коха не виділяють, а отже, їх лікарі не виявлять без флюорографічного обстеження або туберкулінодіагностики, якщо йдеться про дітей.

У результаті 30—40% хворих вважатимуться здоровими, причому 10% із них потребуватимуть хірургічного лікування, а 20—30% знадобиться триваліша терапія, ніж 6—8 місяців. Крім того, в Україні нині близько 10 тисяч хворих на хронічний туберкульоз, котрі виділяють бактерії й можуть заразити оточуючих — у ДОТС-стратегію вони також не вписуються. Так само, як і індивідуальний підхід до лікування кожного хворого, профілактичні (вакцинація, туберкулінодіагностика) й реабілітаційні (санаторне лікування) заходи, диспансерний нагляд за хворими і тими, що вилікувалися від туберкульозу. Із прийняттям ДОТС-стратегії відпадає необхідність в утриманні великої кількості фтизіатрів і протитуберкульозних диспансерів (стандартний набір таблеток цілком може видавати медсестра в амбулаторії), зокрема й дитячих, мережі санаторіїв і профілакторіїв (більшість із них і без того вже «перепрофільовано» на звичайні бази відпочинку), одне слово, усієї фтизіатричної служби країни.

У деяких слаборозвинених країнах Азії й Африки, де немає не те що протитуберкульозної служби, а й системи подання медичної допомоги в принципі, організувати повноцінну діагностику й лікування хворих на туберкульоз справа неймовірно дорога. Тому знайдено мінімум, який дозволив би максимально зменшити (але не вилікувати!) кількість тих хворих, котрі виділяють мікобактерії. Логіка проста та зрозуміла: коли придушити туберкульоз у бактеріовиділювачів, вони не зможуть заражати оточуючих і, відповідно, епідемія не поширюватиметься.

Насправді все не так просто. Це засвідчує досвід країн, які застосовують так звану чисту ДОТС-стратегію. Так, захворюваність на туберкульоз зросла, приміром, в Уганді майже на 40%, Бахрейні на 180%, Люксембурзі на 23%, Норвегії на 43%, Кенії на 43%, Таїланді на 62%. Невтішні й результати пілотного проекту з впровадження стратегії в нашій країні, реалізовуваного в Донецькій області. Там кількість хворих не лише не зменшилася, а й, навпаки, зросла в півтора разу. При цьому збільшилася кількість посмертних діагнозів «туберкульоз», що засвідчує недостатнє виявлення всіх хворих.

Воно й не дивно. Як розповів доктор медичних наук, торакальний хірург Інституту фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Яновського Ігор КАЛАБУХА, за стандартами ДОТС-стратегії хворих на туберкульоз виявляють пасивно, тобто, коли людина сама звертається по медичну допомогу. У хворого беруть мокроту, мазок наносять на предметне скельце, спеціальним чином підфарбовують і вивчають під мікроскопом. Виявлено мікобактерії туберкульозу — людина хвора, ні — вважається здоровою. Коли людина хвора, їй призначають лікування: кілька комбінованих таблеток, що містять чотири основні протитуберкульозні препарати. Під час лікування періодично здійснюється контроль — мікроскопія мазка мокроти, і щойно мікобактерії перестають знаходити, вважається, пацієнт вилікувався.

Але те, що людина перестала виділяти мікобактерії, ще не є свідченням її доброго здоров’я, оскільки можуть залишатися каверни в легенях. А позаяк лікування припиняється, то перша ж застуда може запустити процес наново, він почне поширюватися в не уражені раніше ділянки легенів. Лікування ж у такому разі може виявитися неефективним: призначається стандартна схема, але до неї, не виключено, встигла сформуватися стійкість — якщо мікобактерію відразу не «задавити», вона дуже швидко стає нечутливою до застосовуваних проти неї ліків. Хвороба починає прогресувати, зупинити її практично нема чим, людина заражає свою родину (ДОТС не передбачає лікування в стаціонарі), оточуючих, і зрештою помирає від невиліковної форми туберкульозу.

Цілком інша стратегія застосовувалася в колишньому СРСР. У її основі, пояснює Ігор Анатолійович, лежала тотальна диспансеризація населення. Багато хто, напевно, пам’ятає, як жодну довідку в поліклініці не можна було отримати без «резолюції» фтизіатра, нерідко навіть заяву про відпустку підписували лише після одержання результатів рентгену легенів. Можливо, це було недемократично, дорого, але вкрай необхідно. Усіх, у кого виявляли певні зміни в легенях (а також усіх, хто кашляє, страждає від задишки тощо), уважно обстежували. Не обмежувалися оглядом лікаря, а робили загальний аналіз крові, досліджували мокроту, робили мікроскопію мазка (причому вивчався не просто мазок, а мазок мокроти, оброблений таким чином, аби концентрація можливо наявних мікробів в одиниці об’єму набагато збільшилася), а також мікробіологічний посів на спеціальному живильному середовищі — його інформативність порівняно з мікроскопією мазка майже вдесятеро вища. Позитивний (тобто, коли було виявлено мікобактерії) посів пересіювали — щоб визначити індивідуальну чутливість даного виду мікобактерії до протитуберкульозних препаратів і правильно підібрати схему лікування. За необхідності робили додаткові рентгенівські дослідження, використовували методи інструментальної діагностики — бронхоскопію, біопсію патологічних утворень, торакоскопію і так далі.

Лікування хворого розпочиналося в стаціонарі (у такий спосіб його контакти зі здоровими істотно обмежувалися), а всіх, хто з ним контактував раніше, серйозно обстежували, їх профілактично лікували, «контактні» діти нерідко з метою профілактики лікувалися в спеціалізованих санаторіях. Для лікування використовувалися ті самі препарати першого ряду, що й рекомендовані ВООЗ у ДОТС-стратегії. Але їхня комбінація, дози, порядок вживання та тривалість курсу встановлювалися з урахуванням індивідуальних особливостей організму хворого, форми та перебігу хвороби, чутливості мікобактерій до «хімії» — якщо виявлялася стійкість до препаратів першого ряду, то їх замінювали препаратами другого. За потреби, терапевтичні методи доповнювалися хірургічними.

Після стаціонару хворий потрапляв на амбулаторно контрольоване лікування, одержував протитуберкульозну терапію в амбулаторних умовах під контролем територіального диспансеру або тубкабінету районної поліклініки. Власне, саме такий спосіб лікування і пропонує сьогодні ВООЗ. Але оцінка ефективності лікування базувалася не лише на мікроскопії мазка, а й на даних клінічного, лабораторного та рентгенологічного дослідження. Хворий вважався вилікуваним тільки тоді, коли отримував задовільні результати всіх видів обстеження. При цьому вилікуваний пацієнт потім ще протягом п’яти років перебував під наглядом лікарів, котрі, за необхідності, призначали профілактичні курси протитуберкульозних препаратів і санаторно-курортне лікування.

Назад у майбутнє?

Проте, попри очевидні переваги традиційних схем лікування туберкульозу і, по суті, провальні результати чистої ДОТС-стратегії (багато країн змушені були все-таки перейти на розширені її форми), керівництво Мінздоров’я наполягало на стратегії, запропонованій західними колегами. Те, що в офіційних документах стратегія почала іменуватися «адаптованою», такою, яка враховує вітчизняні напрацювання під час лікування інфекції, особливого значення не мало, оскільки у своїх висловлюваннях чиновники чітко давали зрозуміти: це лише формальна поступка.

Щоправда, закордонні експерти, зокрема й фахівці ВООЗ, буквально вимагали зазначення в документах чистої ДОТС-стратегії. Ми повинні, приміром, «розглядати виявлення хворих на туберкульоз «за зверненнями» мікроскопічним методом, як пріоритетний напрям», дотримуватися чіткіших схем лікування (тобто стандартних?), відповідно до рекомендацій ВООЗ. Про це писали наприкінці 2005 року радники Бюро ВООЗ в Україні в листі на ім’я заступника міністра охорони здоров’я.

Тон пояснювальної записки з критикою адаптованого українськими фтизіатрами варіанта ДОТС-стратегії ще жорсткіший. «Схема виявлення та діагностики туберкульозу грунтується на пріоритеті масових флюорографічних і туберкулінових досліджень. Даний підхід є епідеміологічно й економічно невиправданим, оскільки потребує великих витрат за низької ефективності». «Доцільно використовувати схему, застосовувану в Донецькій області, що зарекомендувала себе як ефективна (! — Т.Г.) і проста у використанні». «Тривалість підтримуючої фази розглядається залежно від стабілізації рентгенологічної картини, а отже, зберігаються колишні принципи української фтизіатрії — лікувати, поки не настане стабілізація рентгенологічної картини, що значною мірою не обгрунтовано та збільшує стандартні терміни лікування. …Ефективним лікуванням слід вважати закінчення повного курсу контрольованого стандартного протитуберкульозного лікування та припинення бактеріовиділення».

Цікаво, де ще експерти ВООЗ із такою зневагою ставляться до думки шанованих у країні вчених і лікарів практиків, і мають право мало не вичитувати високому державному чиновнику? Невже українська фтизіатрія настільки залежить від закордонних фінансових надходжень? Проте в МОЗ, очевидно, жодної образи не відчули — принаймні про заявлені з цього приводу протести ніхто нічого не чув.

Тому справжньою сенсацією став недавній виступ на нараді-семінарі за підсумками роботи фтизіатричної служби 2005 року заступника міністра охорони здоров’я, глави створеного у травні Державного комітету з протидії ВІЛ/СНІД, туберкульозу й іншим соціально небезпечним інфекціям Валерія ІВАСЮКА. За його словами, ДОТС-стратегія застосовуватиметься лише у великих осередках епідемії, на решті території країни необхідно керуватися напрацюваннями колишньої радянської системи боротьби з туберкульозом.

Було озвучено й деякі інші, не менш «революційні» заяви. Приміром, про передачу в підпорядкування Міністерства охорони здоров’я лікувальних установ (у тому числі і санаторіїв), які займаються лікуванням туберкульозу та перебувають сьогодні у віданні Академії медичних наук і місцевих органів влади. У такий спосіб планується побудувати жорстку вертикаль фтизіатричної служби з головним центром, яким, швидше за все, стане Інститут фтизіатрії та пульмонології ім. Ф.Яновського.

Прокоментувати ситуацію ми попросили директора інституту академіка Юрія ФЕЩЕНКА:

— В Україні вирує епідемія туберкульозу: за останні чотири роки захворюваність зросла на 10%, із ста тисяч чоловік — 84 уражені цим важким захворюванням. Причому більшість із них становлять хворі з запущеними формами. При цьому ми виявляємо лише 42% бактеріовиділювачів, а для реального контролю над епідемією необхідно, щоб ця цифра досягла бодай 70%.

— Але не з допомогою ДОТС-стратегії?

— Згідно з наказом Міністерства охорони здоров’я, уся країна перейшла на адаптовану ДОТС-стратегію, що містить у собі всі елементи колишньої нашої політики у сфері туберкульозу та міжнародний досвід. Ми переконані: найефективнішою є колишня система профілактики, діагностики й лікування туберкульозу, тому вирішили нічого не скорочувати з попередніх напрацювань.

— Що ж додасться до традиційної схеми лікування?

— Мікробіологічна діагностика вийде на однаковий рівень із рентгенодіагностикою.

— Навіщо потрібна «жорстка вертикаль»? Нині немає можливості контролювати виконання стандартів діагностики й лікування?

— Так. Ми вже десятий рік говоримо про те, що бодай на період епідемії має бути відновлено сувору вертикаль фтизіатричної служби. Необхідний контроль згори донизу та звітність знизу догори. Раніше перевіряльник із Києва міг приїхати до області, району, вивчити ситуацію, вказати на недоліки й вимагати їхнього усунення. Сьогодні можна перевірити той чи інший диспансер, дати рекомендації, але ось чи стануть їх виконувати, питання.

Так, експерти неодноразово зауважували про неймовірно серйозну ситуацію з лабораторною діагностикою: старі лабораторії, обладнання, методики. Доходить до того, що ми закуповуємо сучасні діагностичні середовища, а на місцях їх не використовують — не хочуть займатися перенавчанням персоналу, налагоджувати ефективну діагностику. Особливо важко з позалегеневими формами: лікарі їх не знають і не лікують, а підвищенням кваліфікації на місцях практично не займаються.

У ситуації з туберкульозом не можна припускати децентралізації, у тому числі і під час закупівлі медикаментів. Усі необхідні препарати мають надходити одночасно, інакше у хворих розвиватимуться форми туберкульозу, стійкі до ліків. А нині спостерігається суцільний розбрід і хитання, питання боротьби з туберкульозом вирішуються на сесіях сільської, районної, обласної рад.

— Виходить, сьогодні будь-яка сільська рада може прийняти рішення, коли лікування туберкульозу здійснюватиметься, приміром, за малобюджетною ДОТС-стратегією?

— Теоретично, так. Власне, у такий спосіб і було отримано згоду на проведення пілотних проектів з ДОТС-стратегії.

— Але як бути з законом про місцеве самоврядування? Відібрати в місцевої влади диспансери не можна, а самі вони віддавати не захочуть.

— Ніхто й не каже про те, що потрібно щось у когось віднімати. Необхідно просто перепідпорядкувати протитуберкульозні установи, створити службу, на зразок санітарно-епідеміологічної, коли місцеві ради можуть впливати на будь-яких фахівців, крім санітарних лікарів. Нині розроблено нову загальнодержавну програму боротьби з туберкульозом. Вона передбачає не лише забезпечення хворих ліками, а диспансерів — обладнанням, а й створення єдиного реєстру хворих на туберкульоз, навчання кадрів, впровадження єдиних стандартів лікування та діагностики, зміцнення лабораторної діагностики. Хто цим займатиметься? Уся фтизіатрична служба повинна стати єдиною системою, а не продовжувати існувати у вигляді окремих фрагментів.