ОЛЕКСАНДР СТЕФАНОВ: «ПАЦІЄНТ НЕ ПОВИНЕН СУМНІВАТИСЯ В ЯКОСТІ ЛІКІВ, ЯКІ ВІН ПРИЙМАЄ»

Олександр Вікторович Стефанов народився 1950 року в м. Макіївка Донецької області. У 1973 р. закінчив Одеський медичний інститут ім. М.Пирогова за фахом «лікувальна справа». Працюючи лікарем-терапевтом у районній лікарні, водночас серйозно займався науковими дослідженнями. У 1975 р. захистив кандидатську дисертацію з питань фармакологічної дії інгібіторів протеолітичних ферментів.

Подальша творча й наукова діяльність О.Стефанова пов’язана з провідними установами медико-біологічного профілю Національної академії наук України — Інститутом фізіології ім. О.Богомольця та Інститутом біохімії ім. О.Палладіна. У 1988 р. він захистив докторську дисертацію, присвячену фундаментальним дослідженням ліпосом. З 1992 р. — директор Інституту фармакології і токсикології АМН України.

Значний внесок професора О.Стефанова у медичну й фармакологічну науку — встановлення фундаментальних закономірностей впливу ліпосом на живу клітину. Це послужило надійною основою для створення й антигіпоксично-антиоксидантного препарату ліпін — першого у світі промислово освоєного ліпосомального лікарського засобу. Розробка та клінічне застосування препаратів ліпін і ліолів є першими реальними успіхами світової ліпосомотерапії.

О.Стефанов — автор майже 200 наукових праць, зокрема 19 винаходів.

З 2000 р. — директор Державного фармакологічного центру МОЗ України.

Прийшовши в магазин, ми зазвичай прискіпливо розглядаємо вподобану річ, воліючи переконатися, що вона якісна. А якщо треба купити ліки? Хіба в нас не виникає сумнівів стосовно їхньої якості? Адже коли, приміром, у новеньких черевиків через кілька днів відвалюється підошва, їх можна повернути й одержати натомість інші. Те саме з побутовою технікою й іншими товарами широкого вжитку. Інша річ із медикаментами. Їхню якість «на око» чи на смак не визначиш. І страшно навіть уявити, що ліки можуть не допомогти важкохворій близькій людині, а то й зашкодити їй. Наскільки можна бути впевненим у якості медпрепаратів, пропонованих нашим фармацевтичним ринком? Які є захисні механізми від проникнення на нього неякісної продукції? Ці, безсумнівно, цікаві для багатьох питання послужили відправною точкою в розмові з директором Державного фармакологічного центру (ДФЦ) Мінздоров’я України, членом-кореспондентом Академії медичних наук України Олександром СТЕФАНОВИМ.

— Передусім, хотів би підкреслити, що «наріжним каменем» діяльності ДФЦ є захист фармацевтичного ринку України від небезпечної та неякісної продукції.

Незабаром Державний фармакологічний центр відзначить своє десятиліття. За нелегкий період свого становлення система державної реєстрації ліків в Україні змінювалася відповідно до компромісу «ризик — користь» у широкому розумінні цієї традиційної для фармакології формули.

— Пам’ятається, у цьому компромісі не завжди шальки терезів схилялися в бік «користі»...

— Ні, не зовсім так. У цьому співвідношенні на першому місці завжди стояла користь. Інша річ, що критерії, закладені в це співвідношення, можуть бути різними. Так, у колишньому СРСР вони дещо відрізнялися від світових стандартів. У світовій практиці робота з лікарськими препаратами регламентувалася трьома основними наборами стандартів: при доклінічній розробці ліків — GLP, при їх клінічній апробації — GCP і при їх виробництві — GMP. В СРСР були свої Держстандарти. Тож на першому етапі становлення, на початку дев’яностих років, коли лікарських засобів катастрофічно бракувало, реєстрація йшла за документацією, розробленою в СРСР. Це був вимушений захід.

На другому етапі становлення системи державної реєстрації ЛЗ (друга половина 90-х рр.) головне завдання формулювалося так — зробити ліки доступними для збіднілого населення. Єдиний вихід — налагодити виробництво вітчизняних медикаментів. Тож у даний період пріоритетною стала реєстрація українських ліків. Що викликало, зокрема, серйозні дорікання з боку міжнародних організацій. Оскільки, відповідно до взятих Україною зобов’язань, пов’язаних із нашим бажанням ввійти в європейську співдружність, умови реєстрації ЛЗ для всіх учасників фармацевтичного ринку повинні бути рівними. У зв’язку з цим реєстрація ЛЗ йшла вже за правилами, що поєднували і звичні підходи, і вимоги ЄС.

На нинішньому, третьому етапі наголос у діяльності реєструвальних і контролюючих органів зміщується в бік забезпечення якості ЛЗ на нашому ринку й повній відповідності українських нормативних документів вимогам ЄС.

— Якою сьогодні є система контролю якості лікарських засобів?

— Контроль якості ЛЗ здійснюється відповідно до трьох стадій їхнього життєвого циклу: реєстрація, виробництво, реалізація. На першій стадії за контроль якості ЛЗ відповідає Державний фармакологічний центр, на другій — Державний департамент із контролю над якістю, безпекою та виробництвом лікарських засобів, на третій — Державна інспекція з контролю якості лікарських засобів України.

Відповідно до Закону України про лікарські засоби, на території нашої країни може виготовлятися тільки той медпрепарат, що пройшов відповідну експертизу й зареєстрований у ДФЦ. Контроль на стадії реєстрації має першорядне значення, оскільки через нього проходять усі ЛЗ — і вітчизняні, і зарубіжні. Аби цей контроль здійснювався на належному рівні, у нашому центрі працюють провідні фахівці з різних фармакотерапевтичних груп — медична еліта України. Нині в ДФЦ налічується вісім академіків АМН України, 17 членкорів НАН й АМН України, 52 професори. Серед них — академіки Л.Розенфельд, Є.Гончарук, І.Трахтенберг, А.Єфімов, Г.Бутенко, Ю.Фещенко, В.Смирнов, В.Кордюм, членкори М.Тронько, О.Рєзников, Д.Заболотний та ін.

При надходженні заявки на реєстрацію медпрепарату проводиться його експертиза за трьома напрямами. По-перше, перевіряється ефективність ЛЗ — його терапевтична активність. По-друге, досліджується, наскільки препарат нешкідливий (тобто його токсикологічні властивості). І по-третє, ми стежимо за тим, щоб інформація, яка міститься в інструкції про застосування ЛЗ на аркуші-вкладиші й на упаковці, була доступна та зрозуміла споживачеві.

— До речі, її часто без лупи й не прочитати.

— Справді, часом інформацію на аркуші-вкладиші й на упаковці надруковано таким дрібним шрифтом, що хворі, особливо літні, просто не можуть її прочитати. З минулого року введено нові правила маркірування лікарських препаратів. При цьому одна з вимог — уся інформація повинна бути викладена чітко, зрозуміло, відповідним шрифтом.

— Чи проводяться спостереження за побічними діями ліків? І хто цим займається?

— Авжеж! Для цього створено систему фармакологічного нагляду, що відстежує подальшу долю ЛЗ після їх реєстрації. За останні два роки в цій царині було зроблено, мабуть, більше, ніж за весь час існування СРСР, і більше, ніж у країнах СНД разом узятих. Про рівень системи фармакологічного нагляду в нашій країні переконливо свідчить такий факт: недавно ми одержали листа зі Всесвітньої організації охорони здоров’я, де повідомляється, що Україну прийнято повноправним членом Міжнародної програми з контролю над лікарськими засобами ВООЗ.

Сьогодні можна заявити про те, що в Україні вперше побудовано вертикаль, — починаючи від лікаря й закінчуючи Мінздоров’я, — яка дозволяє збирати дані про побічні ефекти ЛЗ. Щопонеділка я одержую такі дані з усієї України. Якщо раніше випадки, пов’язані з побічними ефектами від ліків, у держстатистиці відносили до графи «Отруєння» (а це могли бути й отруєння неякісними харчовими продуктами, алкоголем, пестицидами тощо), то тепер вони проходять окремим рядком.

— І чи багато вже зареєстровано таких випадків?

— При медичному застосуванні ЛЗ відділом фармаконагляду за період 1996 р. — перше півріччя 2002 р. зареєстровано 862 повідомлення лікарів про підозрювані очікувані побічні реакції, при клінічних дослідженнях — 107.

— За даними ВООЗ, у США смертність від побічної дії лікарських препаратів посідає п’яте місце (після серцево-судинних захворювань, раку, захворювань дихальних шляхів і травм). При цьому не враховуються дані про лікарські помилки й випадки зловживання ЛЗ. До речі, кілька років тому одержати конкретні дані про побічні ефекти ЛЗ в Україні було неможливо.

— Воно й не дивно: об’єктивної статистики тоді просто не існувало. Окремі дані, звісно, були, але вони були розрізнені.

— Перш ніж біологічно активна речовина стане лікарським препаратом, вона проходить довгий шлях досліджень і випробувань. З академічних джерел дізналася про те, що 30% випробувань ЛЗ проводиться на території СНД. Тоді як тут синтезується близько 3% світового обсягу ліків. Звідси запитання: як проводяться випробування ЛЗ і як вони узгоджуються з принципами біоетики?

— Усі випробування ЛЗ в Україні — і доклінічні, і клінічні — проводяться на сертифікованих базах. У доклінічних випробуваннях задіяно переважно установи Академії медичних наук і Мінздоров’я. Стосовно клінічних випробувань, то, маю вас запевнити: їх надзвичайно регламентовано. При цьому виконуються відповідні міжнародні вимоги, т.зв. стандарти надійної клінічної практики (GСP). З метою гарантії якості доклінічного вивчення та клінічних випробувань ЛЗ проводиться атестація баз клінічного вивчення ліків. У результаті цієї роботи повноваження на проведення доклінічних випробувань одержали 10 наукових установ, стосовно ще шести готуються експертні висновки. Підготовлено перелік, куди включено 102 лікувальні заклади та 215 наукових підрозділів на базі цих закладів, затверджений МОЗ України. До речі, виданий ДФЦ «Посібник із клінічних випробувань лікарських засобів» на рівні експертів країн СНД рекомендовано в цих державах як навчальний посібник для фахівців у галузі клінічних випробувань ЛЗ.

На кожній клінічній базі створено комісії з біоетики. Природно, є така комісія і при ДФЦ. Вона не підпорядковується керівництву центру та має право сама вирішувати: етично проводити той або інший експеримент чи ні. Крім того, у кожній лікарні, де проводяться випробування ЛЗ, існують комісії з біоетики. Без згоди хворого жодне випробування не проводиться. Це суворе правило.

— За кордоном практикуються випробування нових ліків на волонтерах. У нас нібито також передбачалося ввести таку практику.

— Будь-який громадянин, вступаючи у відносини з лікарем із приводу проведення клінічних випробувань, є волонтером, тобто добровольцем. Якщо він не хоче брати участь у випробуваннях, то його ніхто й не змусить. Є добровольці хворі, є здорові. Для останніх ми проводимо обмежену кількість клінічних випробувань. Це переважно випробування, пов’язані з біоеквівалентністю. Йдеться про генерики — препарати, що перебувають на ринках багато років, тобто давно відомі. Якийсь завод хоче випускати препарат із даної групи. Але спочатку ми повинні перевірити: це точно такий самий препарат чи він чимось відрізняється від оригіналу. При цьому всі фармакологічні, токсикологічні й інші властивості ЛЗ, із якого виготовляється копія, відомі. Таким чином, здоров’ям пацієнта ми тут не ризикуємо. Точніше, певний ризик є, позаяк існує індивідуальна непереносимість медпрепарату, але він мінімальний.

— Чи страхуються такі випробування?

— Незастраховані випробування — стверджую це з усією відповідальністю — на території України не проводяться. ДФЦ ніколи не дозволить клінічне випробування, якщо його не застраховано. Я також ніколи не підпишу такий дозвіл, якщо препарат не пройшов контроль якості у фармакологічній лабораторії з контролю якості ДФЦ України.

— За даними Держінспекції з контролю якості лікарських засобів, частка браку на фармацевтичному ринку України становить 2—2,5% (тоді як на світовому ринку — 1%). Що може послужити підставою для заборони або вилучення з обороту лікарських засобів?

— Я дуже хотів би зупинитися на цьому питанні. Воно дуже непросте й зачіпає цілий пласт проблем, які стосуються нашої галузі. Нинішній етап її становлення я назвав би етапом якості. Свого часу головний наголос робився на підтримку вітчизняного виробника. У нас навіть склався стереотип: підтримати вітчизняного виробника — це означає надати йому якісь пільги. Я вкладаю в поняття «підтримка вітчизняного виробника» інший зміст. Підтримати — це допомогти вирости, піднятися до рівня європейських стандартів. І полягає це не в тому, що ми будемо тільки контролювати, забороняти. Передусім, ми намагаємося вчити, як потрібно робити. Це одна з основних наших функцій.

В Україні вже кілька разів затверджувалися правила належної виробничої практики (у міжнародній практиці відомі як правила GMP) і декларувалося їх застосування. Впровадження цих стандартів вимагає перегляду цілої низки державних нормативних (будівельних, протипожежних, з охорони праці тощо) документів, і поки що неясно, хто цим займатиметься. Тож впровадження правил GMP на сьогодні має, радше, теоретичний характер.

Слід сказати, що при Мінздоров’я вже створено інспекцію з GMP, яка згодом перетвориться на національний орган сертифікації виробництва лікарських засобів. Нині окремі підприємства добровільно проходять аудит на відповідність GMP із залученням європейських структур. Таку процедуру пройшли «Стиролфарма», «Борщагівський ХФЗ», «Фармак».

— Якщо наявність GMP не є, як в інших країнах, обов’язковою вимогою при реєстрації ЛЗ і видачі ліцензій на їх виробництво, то де гарантія, що промислово виготовлений препарат за складом і властивостями не відрізняється від створеного в лабораторних умовах дослідного, який пройшов клінічні випробування?

— Щоб такі випадки виключити, у грудні минулого року Мінздоров’я створило систему післяреєстраційного нагляду. Суть його зводиться до того, щоб відстежувати, як поводяться фармацевтичні фірми після реєстрації ЛЗ у плані поставок на ринок високоякісних препаратів. ДФЦ здійснює нагляд разом із Держінспекцією з контролю якості лікарських засобів, хоча левова частка цієї роботи лягає на інспекцію. Передбачено вживання ряду крайніх заходів — від вилучення з обороту окремих неякісних серій до анулювання реєстраційних свідоцтв. На кожну фірму в центрі заводяться відповідні досьє, у яких фіксуються порушення в період дії реєстраційного свідоцтва, і це, природно, враховуватиметься при перереєстрації лікарських засобів. Таким чином, розпочато роботу зі створення системи забезпечення якості ЛЗ, що використовуються в Україні.

— Чи були випадки вилучення або припинення виробництва лікарських засобів?

— 2000 року вилучено з ринку 124 серії субстандартних вітчизняних ЛЗ, 2001-го — 166 серій, у першому кварталі 2002 р. — 47. У зв’язку з цим Держінспекція змушена була вжити таких жорстких заходів, як припинення виробництва деяких ЛЗ.

Доводиться чути нарікання, мовляв, закриєте виробництва, і народ залишиться без життєво необхідних препаратів, а держава без бюджетних надходжень. Раніше справді кожне підприємство випускало тільки йому притаманний асортимент ліків. Сьогодні середній ступінь дублювання препаратів близько чотирьох. Це означає, що коли зупиниться одне виробництво, то троє його конкурентів радісно зітхнуть і відразу займуть його місце на ринку.

Сьогодні розвиток фармринку стримує низька купівельна спроможність населення й системи охорони здоров’я, а пропозиція препаратів, передусім вітчизняного виробництва, значно перевищує цю спроможність.

— З ваших відповідей випливає, що всі дії реєструвального органу чітко сплановані й поетапно реалізуються. Невже не виникає проблем?

— На жаль, їх чимало. Коротенько зупинюся лише на пов’язаних із реєстрацією препаратів вітчизняними й іноземними виробниками.

За останні роки відбулася різка диференціація між вітчизняними підприємствами в плані обсягів виробництва, темпів реконструкції, ставлення до проваджуваних реформ. Сьогодні на виробництво ЛЗ видано майже 200 ліцензій. Близько 10 вітчизняних підприємств, які активно включилися в реформування галузі, за обсягами поставок ліків фактично контролюють ринок України, питома вага їхньої продукції перевищує 50% (в упаковках). Їм тісно на ринку України, вони хочуть працювати за міжнародними стандартами, на власний страх і ризик вкладають величезні кошти в реконструкцію своїх заводів, прагнуть виконувати вимоги до реєстраційного досьє, оскільки з нього починається вихід за межі українського ринку.

Переважна більшість підприємств, питома вага продукції яких на ринку України невеличка, не проти повернення в планово розподільну економіку, де не треба думати ні про конкурентів, ні про споживача. Їм непотрібні ні правила GMP, ні сучасні вимоги до реєстраційного досьє, бачення захисту вітчизняного виробника в них також різне. У такій ситуації, піднімаючи вимоги до якості, ризикуємо залишитися без голови, оскільки нерозуміння необхідності цього процесу досить велике й ми його відчуваємо. Як змінити цю ситуацію, як зробити так, щоб нас зрозуміли, ми не знаємо.

Стосовно реєстрації ЛЗ інофірмами, то головні проблеми виникають через відсутність бажання дотримуватися українського законодавства, яке, до речі, не суперечить міжнародному.

Взяти хоча б проблему гармонізації української нормативно-правової бази з міжнародними нормами й вимогами ГАТТ СОТ. Цей процес поки що йде в односторонньому порядку, не на користь національному виробникові, під абстрактним гаслом створення інвестиційного клімату.

Далі. Вимагали рівних умов для всіх фірм при реєстрації ЛЗ. Прийняли. Потім почалася кампанія з подальшого спрощення процедури реєстрації для інофірм під тим приводом, що їхні препарати вже зареєстровано за кордоном.

Ще одна проблема — маркірування лікарських засобів. За міжнародними правилами, експортовану продукцію слід маркірувати мовою країни, куди її ввозять, вказавши номер реєстраційного свідоцтва (торговельної ліцензії). Ця норма є і в українському законодавстві, але багато інофірм досі її не виконують, тоді як вітчизняні цієї вимоги дотримуються неухильно.

— Можна почути скарги, що реєстрація (перереєстрація) препаратів обходиться дуже недешево.

— Хотів би навести кілька цифр, що говорять самі за себе. Середня зарплата на підприємстві (не буду його називати) — 905 грн. При цьому простий робітник одержує 700 грн., майстер — 2500 грн. (Для порівняння: у нас в інституті зарплата професора максимум 560 грн.) Тепер порівняємо вартість витрат на реєстрацію ЛЗ з оборотом деяких підприємств. Питома вага цих витрат у ЗАТ ФФ «Дарниця» 1999 року становила 0,13%, 2000 р. — 0,28%, 2001-го — 0,32%; у ЗАТ НВЦ «Борщагівський хіміко-фармацевтичний завод» — відповідно 0,31%, 0,35% і 0,24%; в АТ «Київмедпрепарат» — 0,26%, 0,13% і 0,08%; у ВАТ «Фармак» — 0,27%, 0,32% і 0, 23%. Багато це чи мало, щоб п’ять років спокійно працювати на ринку? Така вартість реєстрації не стримує підприємства реєструвати великий асортимент ЛЗ, які переважно дублюють одне одного. Зверніть увагу на динаміку реєстрації передових підприємств галузі. «Борщагівський ХФЗ»: 1993 р. зареєстровано 7 препаратів, 1996 р. — 47, 2002-го — 192; «Фармак» — відповідно 29, 30, 159; «Київмедпрепарат» — 16, 22, 92. Цифри говорять самі за себе. Вважаю, що ми повинні підвищувати вартість експертизи, аби мати змогу залучати до неї справді найкращих фахівців.

— Ще кілька років тому в Україні було зареєстровано десь 4000 лікарських засобів. Сьогодні вже близько 8000. Цього досить чи ні? Існує так званий перелік життєво необхідних препаратів. Хто його складає? Хто в нас загалом визначає політику в фармацевтичному секторі — що необхідно виготовляти, закуповувати за кордоном тощо?

— До розпаду Союзу в Україні було зареєстровано близько 2000 ЛЗ. Нині вчетверо більше. Тоді як у Німеччині — 11000, в Америці — понад 20000. У різних державах цей список різний. У розвинених у фармакологічному плані країнах світу лікуванням і відповідно набором ЛЗ керують т.зв. стандартні операційні процедури. Вони чітко прописують, що та при якому захворюванні можна використовувати. І ні кроку вбік, оскільки страхові компанії пильно стежать за виконанням цих процедур. Наявність таких стандартів, з одного боку, добре, а з іншого — погано. Адже ми лікуємо не хворобу, а хворого. У кожного свої індивідуальні особливості, свій гомеостаз і лікувати, наче стригти під один гребінець, не завжди ефективно.

Такого стандарту, як перелік життєво необхідних препаратів, немає. Цей перелік залежить від рівня культурного розвитку країни, і не може бути однаковим для України і, приміром, Уганди. Існує мінімальний перелік життєво необхідних препаратів, виданий ВООЗ. Але його розраховано на країни «третього світу». Україна, з одного боку, країна, що економічно розвивається, але з іншого — одна з найрозвиненіших у медичному плані. Крім того, у кожній країні свої природні умови, екологічні чинники тощо. Але найголовніше, як я вже сказав, рівень культури й медичної науки. Він і визначає цей перелік.

— А хто конкретно складає цей перелік у нас?

— Раніше цим займався наш центр, тепер головні фахівці Мінздоров’я.

— І все-таки якщо прислухатися до медиків, то ліків, особливо «хороших і різних», бракує. Зокрема для лікування онкологічних, неврологічних захворювань, імунобіологічних препаратів тощо.

— Особливо це відчувається за деякими терапевтичними групами. Приміром, є т.зв. ліки-сироти. Випускати їх невигідно, бо хворих, котрим вони потрібні, мало. У цьому випадку держава повинна допомогти закуповувати ці препарати. Нині положення щодо «ліків-сиріт» перебуває в стадії розробки.

Недавно до нас звернулося керівництво Інституту кардіології ім. М.Стражеска — у них відчувається брак протиаритмічних препаратів. Мені здається, ситуація з наповненням ринку ліків значною мірою залежить від головних фахівців медичних напрямів. Вони повинні давати замовлення. Щойно фірма-постачальник почує, що чогось бракує, вона негайно поставить усе необхідне.

— А чи є в Україні оригінальні ліки, із якими вона могла б вийти на зарубіжний ринок?

— Авжеж, є. Думаю, десяток препаратів могли б стати цілком конкурентоспроможними.

— Не хочете сказати, що це за препарати?

— Це вже буде реклама. (Сміється).

— Тоді на завершення повернімося до того, з чого почали, — до проблеми якості ліків.

— Наш центр бачить своє головне завдання не тільки в боротьбі з наслідками, а й у недопущенні випуску неякісних ліків. Тож намагаємося встановити на фармацевтичному ринку України такі «правила гри», щоб недотримання вимог нормативних документів і стандартів якості стало економічно невигідним. Безліч проблем виникає через відсутність постійних контактів виробників фармпрепаратів і контролюючих органів. Тож керівництво ДФЦ вирішило щокварталу проводити зустрічі з заявниками. Перша така зустріч уже відбулася.

Ми повинні підняти планку якості до такого рівня, щоб наші препарати продавалися в усьому світі. І те «досьє», яке ми вимагаємо від своїх виробників, це не просто набір паперів, а перепустка у світ. GMP — це не просто устаткування, нехай навіть суперсучасне. Система GMP не диктує, що повинен бути саме такий верстат, але вона вимагає, щоб певну процедуру було неодмінно проконтрольовано, щоб стрілка на такому й такому приладі була точнісінько на позначці, а не ледь лівіше чи правіше. GMP — це передусім філософія, спосіб мислення, сприйняття процесу виробництва. Ті, хто працює за стандартами GMP, загалом не можуть уявити, що в них може бути брак.

Сподіваюся, ми незабаром до цього прийдемо. Позаяк іншого шляху просто немає.