Охорона здоров’я: на шляху від феодалізму до капіталізму

«У квартирі лікаря лунає дзвінок. Той відчиняє двері й бачить на порозі скелет.

— Ось так завжди, — бурчить лікар, — чекають до останнього моменту, замість того щоб вчасно звернутися до лікаря».

Жарти жартами, але величезна кількість наших співвітчизників виявилася сьогодні фактично відрізаною від медичної допомоги: у багатьох населених пунктах лікарів немає. Відповідно до дослідження, проведеного років зо два тому центром «Соціальний моніторинг», 80 відсотків опитаних почуваються незахищеними на той випадок, якщо знадобиться медична допомога. Тому зволікають до останнього зовсім не від хорошого життя.

І це при тому, що лікарів та спеціалізованих стаціонарів на душу населення у нас більше, ніж у багатьох розвинених країнах. Рік у рік зростають і бюджетні відрахування на медицину. Ось тільки хворим від цього аж ніяк не легше.

Уже давно ведуться розмови, що в медицину повинні прийти професійні менеджери. Ні соціальне медстрахування, ні значні фінансові «вливання», ні зміна структури самої системи з упором на «первинку» не можуть підняти галузь на належний якісний рівень. Розуміють це не лише експерти і рядові лікарі, а й чиновники Мінздоров’я. Проте про необхідність готувати для медицини управлінські кадри там висловлюються тільки гіпотетично.

Всерйоз готувати менеджерів для охорони здоров’я почали всього рік тому — 1 вересня 2004 року — у Школі охорони здоров’я Національного університету «Києво-Могилянська академія».

— Тоді вже багато хто розумів, що охорона здоров’я потребує певної перебудови, раціонального використання ресурсів: щоб лікар отримував гідну зарплату і працював на благо пацієнтів, — розповідає керівник магістерської програми «Менеджмент в охороні здоров’я» Ірена Гріга. — Але така перебудова потребує фахівців, які володіють сучасними знаннями в галузі економіки й управління. Вони змогли б розробляти ефективну політику, запроваджувати найменш витратні механізми фінансування охорони здоров’я, ефективно управляти медустановами, покращувати якість медичних послуг на основі економічного аналізу, принципів сучасного менеджменту й доказової медицини.

Таких професіоналів в Україні вкрай мало. Але 2001 року Інститут відкритого суспільства (Фонд Сороса, Нью-Йорк) оголосив конкурс на підтримку програм громадської охорони здоров’я, ми подали заявку й виграли грант на розробку магістерської програми «Менеджмент в охороні здоров’я».

— Ви кажете, фахівців із медичного менеджменту в країні мало. Хто ж навчає ваших студентів?

— Проект підтримала Європейська асоціація шкіл громадської охорони здоров’я. Завдяки цьому ми одержали професійну допомогу від відомих європейських шкіл і з самого початку могли орієнтуватися на найкращий світовий досвід. Нашим безпосереднім партнером став факультет охорони здоров’я Маастрихтського університету (Нідерланди), а саме департамент економіки, політики й управління охороною здоров’я.

Зазвичай для реалізації таких проектів запрошують іноземних фахівців — мовляв, нехай вони нас повчать, а потім ми й самі зможемо. Це велика помилка, бо коли проект закінчується і професори від’їздять, нічого не залишається.

Ми пішли іншим шляхом. Знайшли своїх спеціалістів, які займаються фінансами, логістикою, якістю, економікою, політикою. Це — викладачі вже визнаних Києво-Могилянської бізнес-школи, факультетів економічних наук, соціальних наук і соціальних технологій академії. Ці викладачі погодилися пройти стажування в Маастрихтському університеті, вивчити проблеми охорони здоров’я й сконцентрувати свій предмет на проблемах охорони здоров’я, адаптувати його до потреб програми.

— Ви навчаєте медичного менеджменту дипломованих лікарів чи економістів?

— Якщо брати групу нинішнього року, то десь третина з них — люди з освітою у сфері соціальних наук, третина — з економічною освітою і третина — лікарі. Навчання проходить у нестандартній формі і спрямоване не лише на одержання студентами інформації, а й на розвиток мислення, вироблення навиків спільного знаходження розв’язку проблеми — чого так бракує під час обговорення державних питань.

Викладач у такій групі може взагалі все заняття просидіти мовчки. На кожній парі є голова й секретар, усі інші — група дискутантів. Завдання голови — надати кожному слово, стежити за розвитком дискусії, винести на обговорення всі заплановані теми. Це спеціальний спосіб навчання менеджменту — випускникам потрібно вміти проводити такі дискусії, підсумовувати сказане, вирізняти головне. Це, по суті, нова культура.

Розраховано програму на два роки — наступної весни в нас буде перший випуск. Але практично всіх наших студентів уже розібрали. Один із них — Олег Петренко — виконавчий директор Школи охорони здоров’я Києво-Могилянської академії, певний час був радником міністра охорони здоров’я Миколи Поліщука.

— Наскільки я знаю, проти менеджерів, котрі прийшли «зі сторони», котрі не подолали шлях від рядового лікаря до головного, у нашій медицині існує стійке упередження.

— Ми з цим зіштовхуємося на кожному кроці, — констатує Олег Петренко. — Медична еліта й медики загалом захищають свою «цеховість», іноді навіть «клановість». Сьогодні в охороні здоров’я склалася найгірша модель — медичний феодалізм, коли головний лікар експлуатує куплене за громадські гроші устаткування у власних інтересах, одноосібно призначає на ключові посади «своїх» тощо. У нас чомусь вважається, що тільки представники медичної еліти знають, як потрібно управляти охороною здоров’я. Не випадково рішення про реформу приймають вищі медичні ради, ради академіків. Проте медики відстоюють свої інтереси, що не завжди збігаються з інтересами пацієнтів і держави. Саме тому за кордоном створили інші управлінські механізми, які й намагаються протиставити корпораціям медиків.

— Лікар прямо-таки — ворог людини.

— Медик, з економічної точки зору, — це людина, котра заробляє гроші на хворому. Саме тому лікарі в нашій країні, як і в інших, зацікавлені, щоб цих хворих було більше. Крім того, чим вужча в лікаря спеціалізація, тим більше в нього можливості заробити, оскільки він має монополію на знання в цій царині. Саме тому медична еліта — як правило, це «вузькі» фахівці — чинить опір розвитку первинної медичної допомоги, сімейної медицини: їм невигідно, щоб лікарі загальної практики надавали широкий спектр послуг, — адже тоді знизяться їхні власні доходи. Проте це занадто спрощена економічна модель. У сфері економіки охорони здоров’я зобов’язані існувати чіткі й прозорі регуляторні механізми, які б обмежували «чистий ринок» і враховували інтереси пацієнтів та держави. При цьому інтереси медичних працівників, держави та пацієнтів повинні врівноважуватися з обов’язковою преференцією у бік пацієнта. Саме цю функцію зобов’язані виконувати менеджери охорони здоров’я в розвинених країнах.

— Де, у такому разі, працюватимуть ваші випускники? Ви сказали, що практично всі вже знайшли місце роботи.

— Передусім це — приватні медичні установи, міжнародні проекти й державні програми. Покажіть мені медика, котрий може полічити, оцінити прибутні й убутні грошові потоки, зрозуміти, наскільки це ефективно.

У нинішній ситуації у звичайну державну клініку менеджер не прийде: він не зможе ефективно управляти установою, де всі кошти розподіляються суворо за статтями. Наприклад, є гроші на опалення чи ремонт, а на ліки — немає, але перевести кошти з однієї статті в іншу неможливо, і в результаті пацієнти приходять у лікарню грітися. Необхідна автономність дії, управлінська свобода — як фінансова, так і кадрова.

— До цього в нас, швидше за все, дійде ще не скоро.

— Чому ж, — пристає до розмови Ірена Гріга, — відповідно до законодавства України, установи охорони здоров’я можуть отримувати статус комунальних підприємств і можуть вільно розпоряджатися своїми бюджетами. Саме в таких установах охорони здоров’я знадобляться фахівці, які вміють це робити ефективно. Річ у тому, що головний лікар лікарні підписує контракт із місцевою радою, яка в нових умовах буде зацікавлена в ефективному витрачанні своїх коштів, — тобто щоб медична допомога була доступною, якісною, а показники здоров’я населення поліпшувалися.

— А ви не допускаєте думки про «домовленість» між головлікарем і головою адміністрації стосовно, так би мовити, спільного використання грошей?

— Звісно, таке цілком може бути. Але, скажімо, на Заході в кожній лікарні є спостережна рада й рада директорів, а тому все управління — відкрите.

— Куди ж подінеться «медичний феодалізм»? Нове керівництво Мінздоров’я не лише відкинуло «хірургічний» шлях реформування галузі, а й активно залучає до цього процесу саме лікарів-академіків.

— Мені здається, все поступово змінюється, люди вже не ті — вони не згодні мовчати. Багато хто вже намагається звертатися в суди, розбурхують громадськість. Якщо на місцевому рівні більше установ отримають повноваження й нестимуть відповідальність, то люди відчують — вони до цього також причетні.

— Простіше кажучи, люди не просто знатимуть, кого потрібно бити за вади місцевої медицини, а й зможуть здійснити свої наміри, оскільки «дістати» потрібно буде не міністра охорони здоров’я, а місцевого керівника управління охорони здоров’я.

— Так. Не випадково автономізація, децентралізація владних і адміністративних повноважень із прийняття рішень, особливо в галузі громадської охорони здоров’я, — це найбільш непопулярний елемент адміністративно-територіальної реформи. При ній місцева влада не лише створює таку систему, а й виступає із щорічним звітом про те, що вона зробила для громадського здоров’я, як воно поліпшилося, які сталися зміни.

— Тобто нині упор робиться не на запровадження медичного страхування, як було ще рік тому, а на розумне використання наявних ресурсів?

— Проект з автономізації лікувальних установ був спрямований на побудову у двох пілотних регіонах моделі соціального медичного страхування. Але сьогодні Україна не готова перейти до такої моделі фінансування охорони здоров’я, оскільки в нас і так великі податки, не досить високий рівень офіційної зайнятості населення, що не дозволить створити повноцінний страховий фонд, закорінена звичка людей, фактично — надія, на безплатне медичне обслуговування. У такій ситуації набагато мудріше покладатися на бюджетне фінансування. Після того, як стало зрозуміло, що страхування не піде, було створено модель автономізації установ, розроблено функції замовника й виконавця медичних послуг — усе це тепер можна поширювати в країні. Причому їх впровадження не потребує величезних видатків і серйозних перетворень.

— Не знаю, але мені здається, що жодні економічні чинники, спостережні ради тощо не зможуть найближчим часом повернути нашу медицину «обличчям» до пацієнта — занадто мало уваги приділяє їй місцева влада.

— Мій досвід засвідчує: коли людина знає, як можна зробити краще, вона гірше робити вже не захоче. Ви запитуєте, як примусити голову адміністрації уважніше ставитися до проблем охорони здоров’я. Наведу приклад. Нещодавно в рамках українсько-швейцарського проекту «Перинатальне здоров’я» проводився семінар із планування дій. Ми запросили глав районних адміністрацій і представили аналіз, відповідно до якого навіть за наявності найсучаснішого устаткування в наших лікарнях зберігається велика загроза життю новонародженого та його мами. І головні втрати спричиняють погані дороги, щілини у вікнах лікарень, через що температура в них узимку часто не перевищує 15 градусів, відсутність телефонів у ФАПах і так далі. Глави районних адміністрацій, дізнавшись про це, запропонували укласти договори між проектом, лікарнями й районними адміністраціями.

— Отже, їм просто бракує інформації?

— Абсолютно правильно. Феодалізм розвалюється, коли з’являється інформація.