ДОТС-стратегія: вирішення проблеми туберкульозу чи її замовчування?

Протягом останніх 15 років захворюваність на туберкульоз збільшилася у два з половиною рази — з кожних 100 тис. громадян хворий 81 (щороку реєструють близько 38 тис. нових випадків), і майже на стільки ж зросла смертність від нього. Взагалі, у структурі смертності від усіх інфекційних і паразитарних захворювань в Україні на частку палички Коха припадає понад 80%.

Попри це, довгі роки проблемі туберкульозу практично не приділяли серйозної уваги. Фтизіатрична служба поступово руйнувалася: обладнання зношувалося, лікарі звільнялися, протитуберкульозні диспансери закривали або перетворювали на відділення звичайних районних лікарень, санаторії продавали приватним особам, а ліки зникли зовсім, і хворі були змушені купувати їх за власні гроші. Як наслідок, 1995 року спалахнула справжня епідемія.

Однак в уряді проблему «помітили» тільки через п’ять років. Так, уперше від радянських часів відновилися централізовані закупівлі (досить, треба сказати, нерегулярні) протитуберкульозних препаратів за кошти держбюджету. Але оскільки, крім цього, більше нічого не робилося, на загальну ситуацію це вплинуло мало. Бо ліки — тільки складова, хоч і дуже важлива, всіх протитуберкульозних заходів. Потрібна якісна і своєчасна діагностика (без сучасного обладнання та лабораторних тестів тут не обійтися), профілактика, харчування, а також загальна організація всього процесу.

Враховуючи вкрай гостру соціально-економічну ситуацію в Україні, ВООЗ давно рекомендувала нашому уряду взяти за основну схему організації лікування туберкульозу так звану ДОТС-стратегію. А що більшість головних фтизіатрів країни і вчених-медиків зустріли пропозицію західних експертів у багнети, її вдалося впровадити лише в окремих регіонах, і тільки у вигляді пілотних проектів.

Однак недавно, несподівано для багатьох, міністр охорони здоров’я Микола Поліщук на зустрічі з журналістами впевнено заявив: Україна приймає ДОТС-стратегію. Оскільки заяву було підкріплено недвозначним зауваженням, що довго вмовляти незгодних ніхто не стане, бажаючих висловити аргументи проти на той момент не знайшлося. Та все ж сумніви в правильності «генерального курсу» залишилися.

— Ми не проти ДОТС-стратегії, — пояснює заступник директора Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Яновського професор Василь Мельник, — але вона повинна бути адаптована до українських умов. Міністр же проголосив «чисту» ДОТС-стратегію, що менш витратна, але й менш ефективна. Її розробили відносно недавно — у 90-х роках минулого століття — для слаборозвинених країн Африки й Азії, де медицина малодоступна, а протитуберкульозної служби немає зовсім. Там не могли налагодити повноцінне лікування та діагностику: рентген і посіви мокроти для них — дороге обстеження. Тому було знайдено той мінімум, який дозволяє максимально зменшити (не вилікувати!) кількість хворих, які виділяють мікобактерії. Логіка проста: якщо придушити туберкульоз у бактеріовиділювачів, вони не зможуть заражати оточуючих і, відповідно, епідемія не поширюватиметься далі. Тобто йдеться головним чином про епідемічний чинник. Сама ж абревіатура DOTS означає «безпосереднє контрольоване лікування короткими курсами хіміотерапії».

— Які її вади?

— Передусім недостатнє виявлення хворих. Відповідно до цієї стратегії, діагноз ставлять виключно методом мікроскопії мазка. Але так можна виявити лише тих, хто перебуває в активній фазі захворювання, тобто виділяє мікобактерії туберкульозу, — їх не більш як 30—40%. Решта паличку Коха не виділяють, а отже, їх не «видно» лікарям без рентгенфлюорографічного обстеження чи туберкулінодіагностики, якщо йдеться про дітей. Тобто ми будемо виявляти й лікувати, у кращому разі, лише третину хворих (решта залишаться взагалі без спеціалізованої меддопомоги!), загальна кількість яких буде штучно занижена, і зможемо рапортувати про перемогу над туберкульозом в Україні.

— Міністр заявив, що західна стратегія дозволить не лише ефективно боротися з туберкульозом, а й зменшити кількість хворих із хіміорезистентними формами туберкульозу: якщо зараз їх близько 30%, то при ДОТС-стратегії буде всього 6%.

— Бо вона не передбачає дослідження на хіміорезистентність. Якщо ми їх не виявляємо, то не бачимо, і таких хворих стає штучно менше.

— Журналістам було продемонстровано якусь коробочку, яка містить стандартний набір препаратів, необхідних для лікування туберкульозу. Передбачається, що її одержуватиме кожен новий хворий.

— У кожному такому наборі є ще дві коробочки. В одній лежать таблетки, що містять чотири препарати (ізоніазид, ріфампіцин, піразинамід, етамбутол), вони розраховані на перших два місяці лікування. В іншій — таблетки, що містять лише ізоніазид і ріфампіцин, — на наступних чотири місяці. Цими препаратами ми лікуємо хворих і тепер, тільки даємо їх не в одній таблетці, а кожен окремо.

Вартість такого лікування справді значно нижча. Якщо зазвичай ми витрачаємо на курс лікування одного пацієнта від 450 до 750 грн., то для закупівлі «коробочки» знадобиться всього близько 100 грн. Але проблема в іншому. Припустімо, у хворого алергія на якийсь препарат, що входить до складу таблетки, отже, доведеться викинути цю таблетку, попри те, що на інші компоненти такої реакції немає. Зазвичай ми не лише даємо препарати окремо, а й вводимо їх поступово, тому можна відразу визначити наявність алергії чи несприйнятливості до препарату. Але ДОТС-стратегія аналізу на алергію й стійкість до того чи іншого препарату не передбачає.

Ніхто не проти мікроскопії мазка, якій віддає перевагу ДОТС-стратегія. Але, з огляду на можливості нашої протитуберкульозної служби, не слід відмовлятися й від інших методів: посіву мокроти, визначення чутливості мікобактерій туберкульозу до препаратів, рентгендіагностики, ендоскопії. Певній частині хворих потрібне гістологічне дослідження, особливо в складних випадках для диференціальної діагностики туберкульозу зі злоякісними новоутвореннями. В Україні є всі можливості використовувати ці дослідження, і відмова від них — крок назад.

— Коробочки розраховані на півроку. Але, наскільки я знаю, часто хворих лікують довше.

— Так, якщо це рецидив, то лікування триває вісім місяців, приблизно 20% хворих потрібно ще більше часу, а 10% необхідне хірургічне втручання. Всього цього «чиста» ДОТС-стратегія не визнає! Крім того, за ДОТС-стратегією, хворому після курсу лікування роблять повторно мікроскопію мазка, і якщо він не виділяє мікобактерії, то вважається здоровим. Лихо в тому, що на час обстеження хворий може не виділяти мікобактерії, але в нього може залишатися, наприклад, велика блокована каверна з мікобактеріями всередині. Досить людині захворіти на грип, простудитися, як каверна розблокується і туберкульозний процес почнеться знову. Ми в Україні лікуємо доти, доки всі каверни не зникнуть. Якщо не можна вилікувати препаратами — оперуємо.

Також ДОТС-стратегія не визнає ні стаціонарного, ні санаторного лікування, тому не виключено, що багато протитуберкульозних стаціонарів і санаторіїв буде ліквідовано. За розрахунками експертів ВООЗ, після впровадження ДОТС-стратегії для лікування хворих на туберкульоз Україні достатньо буде п’яти-семи тисяч ліжко-місць. Не знадобиться й стільки фтизіатрів, оскільки стратегія передбачає переважно амбулаторне лікування у лікарів загальної практики.

Існують й інші побоювання. Скажімо, стратегія не передбачає щеплення вакциною БЦЖ у пологовому будинку та ревакцинацію дітей у 7- і 14-річному віці, що хоч і не цілком, а все ж на 80—90% захищає від хвороби, особливо від тяжких випадків. До неї не входять протирецидивне профілактичне лікування (за логікою, це призведе до зростання рецидивів), дезінфекційні заходи в осередках туберкульозної інфекції (без них розвиватиметься сімейний туберкульоз), а також диспансеризація хворих, завдяки якій і досягаються стабільність лікування, запобігання рецидивам та медико-соціальна реабілітація хворих.

— А як справи в країнах Заходу? Яка ситуація там?

— Там ДОТС-стратегія офіційно прийнята, але, на додачу до неї, використовують рентгенологічне дослідження, посіви, визначення чутливості мікобактерій до препаратів, ПЦР-діагностику та інші методи.

— Приходить людина, котра дуже кашляє, скажімо, в Голландії до лікаря. Яка стандартна схема обстеження?

— Лікар, уважно оглянувши й розпитавши пацієнта, направляє його на рентген, коли щось виявляє, тоді направляє на мікроскопію мазка. А чиста ДОТС-стратегія рекомендує: кашляєш — іди на мікроскопію мазка, знайшли мікобактерію — туберкульоз, не знайшли — не туберкульоз. І ніхто не розбирається, що в цього хворого: може, рак, запальний процес тощо.

Цікавий факт. Рекламуючи ДОТС-стратегію, ВООЗ зазначає, що її застосовують у 110 країнах світу. Однак інші офіційні джерела свідчать, що повністю її застосовують лише найбідніші країни. Наприклад, Танзанія, Кенія, Уганда, Перу, Зімбабве, Камбоджа та деякі інші країни не застосовують цю стратегію в чистому вигляді через її вади й перейшли на так звану змішану стратегію.

На Європейському континенті ДОТС-стратегією охоплено 13% населення, на Американському — 59%, Африканському — 61%. При цьому навіть у країнах, в яких її прийнято на всій території, кількість хворих на туберкульоз незмінно зростає. З 2000-го по 2003 рік в Уганді майже на 40%, Бахрейні — на 180%, Люксембурзі — на 23%, Норвегії — на 45%, Таїланді — на 62%, Кенії — на 43%.

Перейшли на неї і деякі країни колишнього Радянського Союзу. Наприклад, у Казахстані, запровадивши ДОТС-стратегію, практично повністю зруйнували протитуберкульозну службу, її профілактичний напрям, диспансеризацію, рентгенологічну та бактеріологічну служби. Саме ж лікування передали в загальну лікувальну мережу. Але захворюваність продовжує зростати, а відновити колишню систему неможливо: грошей у них, як і в нас, немає. На мій погляд, ДОТС-стратегія повинна розумно адаптуватися до українських національних умов.

— До речі, які результати реалізації пілотних проектів у Києві та Донецькій області?

— Давайте порівняємо. Захворюваність на всі форми туберкульозу по країні, як уже зазначалося, — 80,9 на 100 тис. населення. У Донецькій області, за даними за 2004 рік, цей показник становить 96,1. Він став нижчим, аніж за рік до цього, що фахівці пояснюють неповним виявленням хворих. У столиці кількість хворих за три роки зросла з 38 до 49 чоловік на 100 тис. На бактеріальні форми туберкульозу загалом у країні хворіють частіше, ніж у «пілотних» областях, але це свідчить саме про неефективність стратегії щодо діагностики захворювання.

В обох регіонах захворюваність на активний туберкульоз дітей у віці до 14 років вища, оскільки ДОТС-стратегія абсолютно не пристосована для лікування дітей, а також контактних осіб — медиків, соціальних працівників та ін., бо, захоплюючись ДОТС-стратегією, менше уваги приділяли контрольованій хіміопрофілактиці таких людей.

І в Києві, і в Донецькій області частота припинення бактеріовиділення та загоєння каверн нижча, ніж у середньому по країні. Якщо смертність від туберкульозу по всій країні становить 22,6 на 100 тис., то в Донецькій області помирають 33 людини зі 100 тис., а в столиці — 8,5, але в ній не враховують бомжів, тобто всіх тих, хто незареєстрований у місті. Коли брати смертність у період до одного року після виявленого діагнозу, то в Києві таких хворих померло більше, ніж по всій країні, — 34,9 проти 13,7. Здебільшого діагноз було поставлено після смерті людини, що свідчить про вади ДОТС-стратегії. У Донецькій області ця цифра значно нижча, але там основну увагу приділяли рекомендованим ВООЗ і не адаптованим до українських умов обліково-статистичним формам, що призвело до похибок обліку та звітності. У Донецькій області первинна інвалідність хворих удвічі вища, що свідчить про їхню недолікованість.

— Судячи з коментарів міністра на прес-конференції, ми все ж таки маємо намір застосовувати ДОТС-стратегію не в чистому вигляді. Принаймні хворі з активною формою захворювання лежатимуть у стаціонарі, рентгенологічного дослідження ніхто не скасовує, скорочувати лікарів і закривати санаторії не планують.

— Поки що МОЗ не прийняв жодного нормативного документа, в якому ішлося б про те, як він збирається боротися з туберкульозом, яку стратегію приймає. Про адаптацію ДОТС до українських умов ніхто не говорить, принаймні з фахівцями-фтизіатрами з цього приводу не радяться. Нині розробляють нову національну програму, вона містить ДОТС-стратегію і запропоновані доповнення. Якщо її приймуть, то буде добре. Але може статися й так, що, коли вона дійде, скажімо, до Мінфіну, її підкоригують і профінансують лише те, що є в чистій ДОТС-стратегії.

* * *

З огляду на постійний брак коштів, такий сценарій здається навіть більш імовірним. Однак сподіватимемося, що реальна загроза катастрофічного розростання епідемії примусить вибрати оптимальні засоби для протистояння їй. Поки що все необхідне для цього є.