Хліб наш насущний — ворог наш підступний

У медицині нова мода — «криваві» дієти (так жартівливо-іронічно їх іноді називають). Насправді це індивідуальні дієти, створені на основі аналізу крові. Уже науково доведено: деякі продукти через те, що вони не повністю розщеплюються в травному тракті, несприятливо впливають на організм людини, більше того, можуть служити пусковим механізмом для виникнення серйозних захворювань. Останніми роками багато досліджень у світі присвячено проблемі харчової непереносимості, зокрема такому захворюванню, як целіакія.

Цей термін, напевно, багато хто чує вперше. Проте сьогодні в Інтернеті можна відшукати безліч матеріалу про цю проблему. Тож що це таке — целіакія? Яка її поширеність у світі та в Україні? Які прояви цієї недуги? Чи можливо її позбутися? Із цими й іншими запитаннями ми звернулися до завідувача кафедри факультетської терапії №1 із курсом післядипломної підготовки лікарів з гастроентерології та ендоскопії Національного медичного університету ім. О.Богомольця, професора В’ячеслава ПЕРЕДЕРІЯ.

— Не встигло людство отямитися від справді епохального відкриття — ролі бактерії Нelicobacter pylori у виникненні хронічного гастриту, виразкової хвороби шлунка та/або дванадцятипалої кишки, антрального раку шлунка (за це відкриття двом австралійським лікарям 2005 року присуджено Нобелівську премію), як офіційним листом ВООЗ (Всесвітньої організації охорони здоров’я) й OMGE (Всесвітньої гастроентерологічної асоціації) були презентовані рекомендації «Еволюція наших знань про захворювання целіакія». Таким чином, ВООЗ і OMGE звертають увагу на надзвичайно серйозну проблему для кожного з нас — харчову непереносимість деяких продуктів. Хто не знає, що після 30-річного віку приблизно кожна третя людина на земній кулі не переносить незбиране молоко? Багато людей — до 80 відсотків у популяції, вважають вчені й експерти ВООЗ і OMGE, — не переносять морепродукти, полуниці, горіхи, шоколад, сою, горох, гриби й інші продукти.

— Чому Всесвітня гастроентерологічна асоціація разом із ВООЗ поширила практичні рекомендації щодо захворювання целіакія? Із чим це пов’язано?

— Ці рекомендації з’явилися тому, що целіакія, як сьогодні науково доведено, найпоширеніше захворювання тонкого кишечнику в людини, зумовлене непереносимістю таких звичних для нас злаків — пшениці, ячменю, жита, вівса і продуктів із них.

— Наскільки поширене це захворювання?

— У строго доказових багатотисячних скринінгових дослідженнях, проведених у США й деяких країнах Європи, встановлено: целіакія в популяції жителів більшості країн світу вражає приблизно один відсоток населення. Тому вважається, що масштаби проблеми воістину величезні.

— Тобто, коли екстраполювати цей усереднений показник на Україну, то вийде, що в нашій країні таких хворих приблизно півмільйона...

— На жаль, і лікарі, і пацієнти наразі недостатньо поінформовані про дослідження та їхні результати, проведені в останні кілька років стосовно цього захворювання й тих серйозних ускладнень, до яких воно призводить. А либонь їх можна було б уникнути, якби лікарі досить добре знали про целіакію, її «маски» та сумні наслідки.

— Які симптоми захворювання? Як давно воно відоме? Чи це нове захворювання, скажімо, як ВІЛ/СНІД, САРС або пташиний грип?

— У медичній енциклопедії, підручниках з клінічної гастроентерології та посібниках (довідниках) для лікарів є відомості про целіакію, глютенову ентеропатію, або нетропічний спру (все перелічене — синоніми). Але в наукових довідниках завжди підкреслювалося, що це дуже рідкісне захворювання — один випадок на 10 тисяч чоловік (або 1:15 тисяч) і зустрічається воно переважно в дітей із типовими клінічними проявами у вигляді втрати ваги й проносу-діареї. Сьогодні відомо, що це зовсім не так. Тепер у рекомендаціях ВООЗ—OMGE підкреслюється: целіакія — найчастіше захворювання тонкого кишечнику, яке вражає людей будь-якого віку (переважно дорослих), і всі лікарі мають знати про нього, вміти діагностувати й виліковувати таких пацієнтів.

Симптоми целіакії, на жаль, дуже неспецифічні: невизначені болі в животі; здуття живота, проноси, поліфекалія; печіння і болючість у роті; залізодефіцитна анемія; алергії, шкірні геморагії, дерматози й дерматити; втома та нездужання; дратівливість, агресивність, тривожний синдром; незрозуміла безплідність у чоловіків і жінок; болі в суглобах і кістках; остеопороз та ін.

Тобто, як видно з перелічених неспецифічних симптомів, целіакію навряд чи можна було б віднести лише до гастроентерологічних захворювань. Навіть така досить стерта гастроентерологічна симптоматика, як невизначені болі, здуття, пронос, поліфекалія, спостерігається лише в 30% хворих на целіакію, а в інших 70%, як зазначено вище, зовсім інші симптоми. Проте «ланцюгова реакція» всіх наступних подій в організмі хворого відбувається саме через ураження в тонкій кишці. Виниклі в ній зміни можуть протікати роками, хронічно, періоди поліпшення чергуватися з періодами погіршення, поступово приводячи хворого до численних важких ускладнень.

— Чому непереносимість саме пшениці, жита й вівса спричиняє такі неприємні наслідки та що при цьому відбувається в організмі хворого на целіакію?

— Усі види пшениці, жита, ячменю, а також деякі види вівса містять рослинний білок — глютен, який і є першопричиною захворювання. Відповідно до сучасної імунологічної теорії патогенезу целіакії, на початку захворювання глютен і його активна субстанція гліадин зв’язується зі специфічними рецепторами клітин кишечнику епітеліоцитів. Глютен є ключовим чинником виникнення целіакії. У відповідь на появу глютену різко зростає кількість специфічних форм Т-лімфоцитів, відбувається активація як тканинного, так і гуморального імунітету. Запускається автоімунний механізм, результатом якого є продукція аутоантитіл проти клітин і ферментів власного організму пацієнта. Наявність антитіл до епітелію, а також до сполучнотканинного та гладком’язових компонентів тонкої кишки є високоспецифічним для целіакії. Нині розшифровано дію антитіл, що виникають при целіакії — ця дія спрямована на фермент-тканинну трансглутаміназу. Встановлено, що цей фермент відіграє ключову роль у виникненні целіакії.

Проте хочу зауважити: глютенова сенсибілізація тонкої кишки пацієнта практично неможлива без кількох чинників. Перший — це генетична схильність, другий — несприятливі чинники навколишнього середовища та третій — різка зміна харчування сучасної людини (в основному це рафіновані продукти з застосуванням у їхньому виробництві та збереженні харчових добавок, барвників, ароматизаторів, розпушувачів тощо, а також безконтрольне застосування у виробництві сільськогосподарської й іншої продукції антибіотиків, гормонів, біологічно активних добавок та інших, раніше не вживаних у їжу речовин). Ушкодження клітин тонкого кишечнику — ентероцитів — у свою чергу призводить до вже повторної непереносимості ферментів лактози, сахарози й мальтози з усіма подальшими наслідками. Порушується і проникність тонкого кишечнику, через що в загальний кровотік потрапляє багато нерозщеплених білків з антигенними властивостями, які спричиняють алергійні реакції. Унаслідок усіх цих процесів змінюється склад нормальної мікрофлори нижнього відділу тонкої і товстої кишок, що призводить до порушення метаболізму жирних кислот, холестерину, жовчних кислот, зменшенню синтезу вітамінів К і групи B, підвищеному всмоктуванню токсичних речовин, а також до багатьох інших несприятливих змін в організмі.

— Ви сказали, що захворювання може виникати в різному віці? Коли найчастіше?

— Наведу діаграму з однієї зі своїх презентацій про харчову непереносимість.

Дані, наведені у цій діаграмі, свідчать, що у віці до 20 років це справді рідкісне захворювання, а от від 20 до 70 років воно зустрічається досить часто.

— Проте сьогодні в Україні діагноз «целіакія» ставиться вкрай рідко.

— Гадаю, багато клініцистів навіть «не підозрюють» про такий діагноз, а інші лікарі, як і раніше, вважають целіакію дуже рідкісним захворюванням, що не заслуговує на увагу. Це, по-перше. А по-друге, як я вже казав, целіакія нерідко маскується під інші захворювання, і, щоб її розпізнати, лікар повинен мати достатні знання та професіоналізм. Так, залізодефіцитна анемія, яка не піддається лікуванню, може бути лише симптомом целіакії, як і постійне печіння язика й у роті. Це не «міфічний» дефіцит вітамінів групи В, за якого допоможуть харчові добавки, широко рекомендовані лікарями своїм пацієнтам, а прояв целіакії. І герпетиформний дерматит (дерматоз Дюринга) — не просто шкірне захворювання, а прояв целіакії, і цукровий діабет I типу, і хронічний активний автоімунний гепатит, і лімфоцитарний коліт, і досить часто синдром подразненого кишечнику, і остеопороз можуть бути не самостійними захворюваннями, а симптомами целіакії. Утім, як і ревматоїдний артрит, і інші захворювання шкіри та суглобів. Таким чином, класичної целіакії просто практично не буває, вона найчастіше протікає у двох формах: субклінічній із незначними гастроентерологічними проявами та прихованій (німій). І тому дуже багато залежить від пильності та знань лікаря, а також можливості обстежити пацієнта для того, аби підтвердити чи відкинути гаданий діагноз. На жаль, зробити це в нас в Україні сьогодні можна лише в поодиноких клініках.

— Які ускладнення спричиняє нерозпізнана (й нелікована) целіакія?

— Слід сказати, що природний перебіг прихованої (німої), малосимптомної целіакії простежено досить добре. У більшості хворих виникають небезпечні для життя ускладнення, лікувати які дуже важко й дорого. Це рак тонкого й товстого кишечнику (а кількість хворих на рак, особливо товстого кишечнику, дедалі збільшується), ротоглотковий рак, лімфоми, у тому числі і злоякісна Т-клітинна лімфома. Також у хворих на целіакію виникають множинні виразки тонкої кишки з кровотечами й перфораціями, тяжкі порушення харчування, авітамінози, гіпокальциємія, остеопороз (крихкість кісток), остеомаляція (розм’якшення кісткової тканини) та ін.

— Якщо клінічна діагностика целіакії досить складна, то, як ми розуміємо, до групи ризику потрапляє багато людей. Які симптоми мають насторожити насамперед?

— По-перше, це пацієнти з тривалими рецидивними болями в животі. Лікарі не повинні ставити їм «чергові» діагнози, приміром хронічний гастрит, хронічний гастродуоденіт, синдром подразненого кишечнику, особливо коли ці невизначені рецидивні болі в животі супроводжуються метеоризмом, поліфекалією, часом смердючим калом.

По-друге, слід пам’ятати: до 70% хворих на целіакію скаржаться на нез’ясовну залізодефіцитну анемію, яка практично не піддається звичайному лікуванню, на печіння в роті. Мають цукровий діабет I типу, тобто це інсулінозалежні хворі, котрі важко компенсовані й мають численні ускладнення, мають автоімунний тиреоїдит, герпетиформний дерматит, незрозумілу гіпокальциємію, остеопороз, остеомаляцію, болі в кістках і суглобах, м’язові судоми, спазми, парестезії, оніміння нижніх кінцівок, афтозні виразки ясен, втрату білизни зубів і пошкодження емалі, порушення менструального циклу (особливо часто виникають при бажанні схуднути та втраті при цьому маси тіла), наявність безплідності в жінок і чоловіків, синдром Шегрена, хворобу Аддісона, кардіоміопатії, неврологічні захворювання. При цьому лікарям і пацієнтам слід пам’ятати, що за наявності практично будь-яких автоімунних захворювань целіакія часто протікає в прихованій формі.

Необхідно звернути увагу й на родичів хворих на целіакію. Ключове дослідження з цього питання, проведене 2003 року, виявило: до групи ризику належать родичі першої лінії — 1:10, другої лінії — 1:39. До тієї самої групи віднесено й «симптоматичних» пацієнтів — 1:56.

— Наскільки важко підтвердити діагноз целіакії? Які для цього існують методи й рекомендації? Чи доступні вони лікарям і пацієнтам України?

— Лише ендоскопія з біопсією та морфологічним аналізом біоптатів тонкої кишки в комбінації з позитивними результатами крові при спеціальних методах дають практично 100-відсотковий діагностичний результат. Це сьогодні «золотий стандарт», і про це пишеться в рекомендаціях ВООЗ і OMGE. На кафедрі факультетської терапії №1 Національного медичного університету ім. О.Богомольця ми діагностуємо й лікуємо целіакію з 2000 року. Де це можна зробити ще, крім нашої клініки, важко відповісти. Хоча в нас сьогодні це рутинне обстеження, яке, звісно ж, має бути таким у кожній районній, міській, не кажучи вже про обласну лікарню. Тим паче що визначення в крові тканинної трансглутамінази досить дешеве та просте.

— А як справи з лікуванням хворих на целіакію?

— Практично 100% хворих можуть і мають бути вилікувані! Для цього не потрібні дуже дорогі ліки. Пацієнт, у котрого виявлено целіакію, повинен знати, що протягом усього життя йому необхідно дотримуватися безглютенової дієти.

— Напевно, для цього недостатньо відмовитися за обіднім столом від хліба й булочок...

— Так, дотримуватися безглютенової дієти, на жаль, непросто. Складність полягає в прихованому глютені, який потрапляє в організм хворого з їжею та медикаментами.

Ясна річ, у межах газетної статті неможливо дати бодай загальні рекомендації з харчування лікарям і пацієнтам, у котрих виявлено целіакію. Але це зовсім не обов’язково. Оскільки проблема целіакії сьогодні практично світова, то в Інтернеті є численні веб-сайти (й не лише англійською, а й російською мовою) груп підтримки таких хворих:

www.celiaccenter.org; www.celiac.org; www.csaceliacs.org; www.celiac.com; www.glutenfree.com; www.omge.org;
www.gluten.net;
www.celiac.co.uk; www.bezglutena.ru; www.glutenfree.ru;

www.celiac.ru;

www.celiac.spb.ru.

Також слід: досліджувати щільність кістки у хворих; спостерігати за вмістом заліза й фолієвої кислоти; рекомендувати вітамін Д і кальцій для пацієнтів з остеопорозом, а також серологічний скринінг усім родичам першої та другої лінії кревності.

У нас є власний досвід діагностики, лікування й виліковування понад 200 хворих із целіакією в м. Києві з обстежених приблизно 1000 пацієнтів із підозрою на це захворювання. Це, повірте, у наших умовах непроста справа. І, проте, хочеться сподіватися, крига з назвою «целіакія», скресла, і нашим хворим не доведеться переживати тривалий «синдром запізнювання», як у випадку з хелікобактерною інфекцією, про яку в Україні чимало людей (навіть не пацієнти — лікарі!) дізналися після того, як її першовідкривачам присудили Нобелівську премію.