Закон Саттона в охороні здоров’я, або чому відстає менеджмент у соціально важливій галузі

Менеджмент у сфері охорони здоров’я в Україні неймовірно відстає. Не стільки через «недоказовість», скільки через майже цілковиту відсутність...

Сьогодні керівниками всіх рівнів у системі охорони здоров’я є лікарі, як правило — без спеціальної управлінської освіти. Останню тезу можна заперечити: мовляв, усі закінчують спеціальні курси підвищення кваліфікації в системі медичної післядипломної освіти.

Не вдаючись до аналізу змісту та особливостей перепідготовки й удосконалення лікарів, слід підкреслити: трансформації системи охорони здоров’я, що відбуваються (а ще більше — ті, що не відбуваються!), вимагають фахівців іншої якості, котрі мають спеціальну освіту.

Аби ефективно управляти галуззю, потрібно знати специфіку дії економічних законів! Наприклад, відомий «закон Рьомера»: «Створене лікарняне ліжко не залишиться незайнятим». Або ж «закон Банкера»: «Збільшення числа хірургів та зростання вартості хірургічних процедур призводять до збільшення хірургічних операцій». Ідеться про провоковане надавачами послуг штучне створення попиту на медичні послуги. Хіба часто пацієнти відмовляються від призначень та порад лікаря?

Найвиразніше цю ідею втілено в «законі Саттона»: «Я грабую банки, бо гроші знаходяться саме там». Ідеться про зростання попиту на послуги тих галузей медицини, які краще фінансуються (наприклад, клінічна медицина на відміну від профілактичної).

Охорона здоров’я — галузь особлива, адже попит на медичні послуги ніколи не вичерпується, натомість ресурсів бракує завжди.

Так що ж може означати менеджмент в охороні здоров’я?

Сьогодні навіть у фаховому середовищі вважається, що менеджмент в охороні здоров’я — це переважно залагодження нескінченних проблем зі стелями та батареями, що повсякчас протікають…

Немає питань: наприклад, у пологовому будинку так званий «тепловий ланцюг» має велике значення. Здоров’я, а часом і життя немовлят залежить від температурного режиму. І низька температура є справді життєво небезпечною!

Звісно, в охороні здоров’я немає дрібниць. Усе треба враховувати. Але ж хто це робить і робитиме? Можливо, батареями і вікнами має опікуватися завгосп?

А хто створить дієві системи управління? Сучасна управлінська парадигма ґрунтується на аксіомі, що «суперсистеми» часто мають більше значення, ніж «суперлюди», і управлінські проблеми є породженням не поганих людей, а слабких систем!

Управлінці повинні сконцентруватися передусім на показниках діяльності системи охорони здоров’я в цілому та конкретних закладів зокрема. Головними результатами діяльності системи охорони здоров’я, її підсистем (обласних, районних, міських) та окремих закладів є показники здоров’я населення, якість послуг, зосередженість на пацієнтах та інших споживачах, фінансові показники, людські ресурси, рівень соціальної відповідальності.

Щоб оцінити названі показники потрібно обрати кілька ключових для закладу індикаторів і визначити певні цілі досягнення конкретних значень цих індикаторів за певний період.

Наприклад, для оцінки показників здоров’я — кількість звернень, кількість повторних звернень. Обов’язково включають ускладнення, смертність і кількість лікарських помилок.

Вибір показників має віддзеркалювати стратегію закладу. Персонал, будучи носієм цієї стратегії, щоденно її реалізує (від керівництва до працівників реєстратури і завгоспа). Коли мета діяльності чітка й усім зрозуміла — легше ухвалювати рішення в кожній конкретній ситуації.

До речі, добре це чи погано, коли клієнти повертаються? Якщо йдеться про динамічний нагляд за хронічно хворими, — мабуть, добре. Добре це чи погано, що із поширенням практики сімейних лікарів показники захворюваності збільшуються?.. Мабуть, добре, бо стає доступнішою можливість виявлення захворювань. Аналіз показників діяльності передбачає врахування різних чинників та ситуації в цілому. Добре, коли управлінські рішення ґрунтуються на аналізі конкретних даних.

Сучасне управління передбачає зосередженість системи на клієнті. При цьому, на думку Дональда Бервіка, президента Інституту поліпшення послуг в охороні здоров’я, професора Гарвардської медичної школи, надзвичайно важливі такі параметри, як можливість для пацієнта контролювати лікування (наприклад, інформована згода, усвідомлення мети, наслідків, побічних ефектів, обмежень лікування та втручань, обговорення з лікарем лікувальної тактики, можливість обирати види втручання, лікаря, лікувальний заклад тощо на основі вичерпної інформації), очікування, розгубленість клієнта (які, безперечно, залежать насамперед від поінформованості), а також залученість до процесу лікування значущих для пацієнта інших осіб (близьких, родичів).

Рівність (про що свідчать доступність лікування, рівень та розподіл показників здоров’я, економічної захищеності, задоволеності різних груп населення), зменшення витрат часу та інших ресурсів також слід віднести до ключових параметрів якості охорони здоров’я. Очевидно, що зазначені параметри не пов’язані безпосередньо із тривалістю життя пацієнта чи поліпшенням його функціонального статусу, проте вони є індикаторами дієвості системи.

Тож управління передбачає постійне вимірювання результатів діяльності, їх аналіз та оцінку. Такий підхід називають «доказовим менеджментом».

Чи потрібно вчитися управляти?

Тим часом управлінці зазвичай вдаються до спонтанних рішень. Справді, інформації для ухвалення щоденних рішень постійно бракує, та й доказів завжди недостатньо…

Проте Джеффрі Пфефер та Роберт Саттон (Jeffrey Pfefer and Robert I.Sutton), автори книги «Надійні факти, небезпечна напівправда та цілковита дурість», стверджують, що «якби лікарі практикували так, як більшість [менеджерів], було б значно більше летальних випадків і значно більше лікарів потрапило б за ґрати».

Часто в нових ситуаціях управлінці застосовують стратегії, які спрацьовували раніше. Але уявіть собі: лікар збирається видалити вам апендикс. На ваше запитання: «Чому?» — він має відповідь: «Бо я вже робив апендиктомію попереднім пацієнтам, і їм це допомогло!». Цей приклад добре унаочнює потребу диференційовано підходити до ухвалення щоденних рішень.

Часом управлінці не готові бачити навіть очевидні речі. Як у випадку, коли двоє працівників банку, ідучи вулицею побачили 100-гривневу купюру. «Дивись, — каже один з них, — 100 гривень! Треба підняти!». «Ні, — каже інший. — Якби це були 100 гривень, то вони б не лежали так просто на видноті. Будь-хто інший вже давно забрав би їх».

Поширена думка, що менеджерами народжуються і що мистецтво управління передбачає особливий талант. Проте важко уявити собі десятки тисяч менеджерів-самородків. Тим часом саме таку їх кількість потребують сьогодні вітчизняні галузі охорони здоров’я!

У міжнародній академічній спільноті мінімальним і достатнім освітнім рівнем, що забезпечує вирішення комплексних багатовимірних професійних завдань, вважається магістерський.

Згідно із так званими «дублінськими [кваліфікаційними] дескрипторами» (грудень 2004), розробленими в межах Болонського процесу, ступінь магістра надається студентам, які продемонстрували здатність генерувати нові оригінальні ідеї, зокрема в пошуковому дослідницькому контексті, на основі набутих раніше базових знань. Ступінь магістра перед­бачає здатність застосовувати знання і вміння у процесі розв’язання професійних проблем у нових незвичних умовах, у міждисциплінарному контексті.

Магістерська програма «Менедж­мент в охороні здоров’я» є лише в Націо­нальному університеті «Києво-Могилянська академія». Програма створювалася в рамках проекту Інституту відкритого суспільства (Нью-Йорк), Міжнародного фонду «Відродження» під егідою Європейської асоціації шкіл охорони здоров’я. Розроблено її на базі двох магістерських програм Маастрихтського університету (Нідерланди): «Охорона громадського здоров’я» та «Політика, економіка і менеджмент в охороні здоров’я». Програма є двомовною: мови викладання — українська та англійська. Серед студентів є громадяни США, Канади, Бразилії.

Програма містить модулі з епідеміології, методів досліджень та статистики, аналізу політики охорони здоров’я, економіки охорони здоров’я, фінансового менеджменту, менеджменту організацій, організаційної діагностики та управління змінами, забезпечення якості, логістики та операційного менеджменту. Традиційними є гостьові лекції; до викладання запрошують провідних фахівців галузі, іноземних експертів тощо.

Згідно з вимогами Болонського процесу випускники отримують так званий Додаток до диплома (Diploma supplement), де, крім оцінок, міститься детальний опис програми, її походження, критерії оцінювання. Додаток до диплома підписує також Директор з освіти факультету охорони здоров’я, медицини та наук про життя Маастрихтського університету.

Світові тенденції

Створення магістерських програм з підготовки управлінців для систем охорони здоров’я є світовою тенденцією. Вони є результатом усвідомлення суспільної потреби в спеціалістах із охорони громадського здоров’я та необхідності реформувати освіту в суміжних галузях знань, як-от: гігієна, епідеміологія, медична профілактика, організація охорони здоров’я.

Переважно всі подібні програми у пострадянських країнах виникли на базі санітарно-гігієнічних, медико-профілактичних факультетів, кафедр соціальної гігієни та організації охорони здоров’я. При цьому освітні програми, як правило, неодноразово переглядали, адаптували, тобто піддавали всього лише «косметичним» змінам.

Тільки у Вірменії, Угорщині, Україні та Естонії програми з охорони громадського здоров’я чи управління сферою охорони здоров’я були створені в класичних університетах. Експерти Європейської асоціації шкіл охорони здоров’я вважають їх найкращими і справді такими, що сприяли прориву в управлінській освіті!

Розвиток зазначених програм — важливий крок у реформуванні не лише освіти, а й національних систем охорони здоров’я. Випускники відповідних вишів мають виконувати місію трансформаторів політики та практики управління галуззю, наріжним каменем яких має стати ідея здоров’я людської популяції.

Тим часом ці випускники не завжди знаходять застосування своїм знанням у державних системах, достатньо консервативних, бездіяльних, директивних і корумпованих. Саме тому найкращі випускники згаданих програм працевлаштовуються в міжнародних організаціях, проектах донорської технічної допомоги, недержавних організаціях, приватних медичних закладах, фармацевтичних компаніях.

Фактично огляд результатів працевлаштування випускників магістерських програм з управління та охорони громадського здоров’я Центральної та Східної Європи свідчить, що ситуацію можна вважати задовільною в країнах, де відбувається дієве реформування галузі, оскільки там виникає попит на фахівців зазначеної кваліфікації. У країнах, де реформ не відбувається, цей попит визначається лише ринком праці й зовсім не регулюється державою.