Віктор Чумак: «Якість медичної допомоги можна поліпшити і без державних цільових програм» - Здоров’я - dt.ua

Віктор Чумак: «Якість медичної допомоги можна поліпшити і без державних цільових програм»

9 вересня, 2011, 13:00 Роздрукувати Випуск №32, 9 вересня-16 вересня

Якщо вже у суспільстві виник інтерес до державних цільових програм, це добра нагода проаналізувати їх.

Навіть той, хто зроду не чув про державні програми у сфері охорони здоров’я, мимоволі зацікавився цим питанням — адже інформація про тендери, дефіцит ліків і вакцин не сходить з телеекранів і шпальт газет. У людей склалося враження, що саме держпрограми стали випробувальним тестом для кожного, хто сідає в міністерське крісло. У цьому сенсі Україна, певно, потрапить до Книги рекордів Гіннесcа — з початку нинішнього року ми маємо вже третього міністра охорони здоров’я. А ще ж не вечір! Імовірно, нинішній очільник медицини теж не «довгожитель» на цій посаді — якщо не «відірвуть голови» за зволікання з тендерами (про що почула вся країна), то звільнять за зрив графіків поставок ліків та вакцин. Урятувати міністра зможе хіба що машина часу — без неї ніяк не вдасться виконати річне завдання за три місяці, що лишилися до кінця року.

Нині мало хто згадує, що аритмія почалася ще минулого літа — батьки не могли взяти довідки для дитсадків і шкіл, бо далеко не у всіх лікарнях робили планові щеплення — бракувало вакцин. Били на сполох і громадські організації, які відстоюють права пацієнтів, — хронічні хворі страждали від перебоїв у забезпеченні ліками. Однак вибух стався лише цього літа. Чому так довго терпіли? Чи не тому, що державні програми, за великим рахунком, не вирішують проблем тих категорій хворих, заради яких їх затверджують? Жодного року державні програми не були виконані на всі сто відсотків — навіть коли їх було мало, а тим паче, коли їх кількість перевалила за 20.

Якщо вже у суспільстві виник інтерес до державних цільових програм, це добра нагода проаналізувати їх усебічно. Не зациклюватися лише на тендерах і термінах поставок, а спробувати збагнути, що і кому насправді гарантують держпрограми, на які витрачаються мільярди бюджетних коштів. Що отримують від їх реалізації пацієнти? Держава? Виробники лікарських препаратів? Наразі відомо лише про тих, хто виграє або програє тендери. Які оперативні втручання слід зробити, аби державні програми стали справді ефективними?

Позиція уряду добре відома, заяви пацієнтських організацій — у всіх на слуху, скарги учасників тендерів — у відповідних інстанціях. І лише виробники ліків чомусь залишилися поза увагою. Це дуже дивно, враховуючи наміри уряду реалізувати найближчим часом програму імпортозаміщення. Обговорити ситуацію ми вирішили з Віктором Чумаком, який багато років очолював Фармцентр Міністерства охорони здоров’я, а нині є віце-президентом Об’єднання роботодавців медичної та мікробіологічної промисловості України.

— Як відомо, експерти Світового банку дійшли висновку, що одним з найнеефективніших шляхів використання бюджетних коштів в Україні є програмно-цільове фінансування державних програм. До цього призводить дуже низька якість їх підготовки — не враховується фактичний масштаб проблем і наявність державних ресурсів, бракує дієвих механізмів їх виконання. З року в рік зростає кількість програм — щоб їх повністю реалізувавати, не вистачить і кількох державних бюджетів країни. Якщо ж програма фінансується не на 100%, то й виконати всі її положення неможливо. До того ж складно в такому разі контролювати цільове використання коштів. Усі проблеми і прорахунки автори й виконавці програм спишуть на недостатнє фінансування. А головне — за рахунок програм і місцевих бюджетів закуповується лише 15% ліків від загального їх споживання.

— Коли в рамках програми купують по жменьці всіх ліків, ніхто не знає, кому саме вони дістануться. Звісно, це призводить до зловживань. Щоб вистачало грошей, треба або збільшити фінансування держпрограм, або значно скоротити їх кількість.

— Нещодавно було опубліковано жахливі, на мій погляд, результати досліджень компанії STADA CIS. У контексті смертності, інвалідності та поширеності захворювань серед нашого населення було складено своєрідний рейтинг, до якого увійшли 26 хвороб. Водночас на фармпрепари для лікування цих патологій населення разом з державою витрачає лише 20% коштів від обсягу ринку ліків. Із 20 млрд. гривень, які наші громадяни протягом року залишають в аптеках, всього лише ­4 млрд. спрямовується на лікування найпоширеніших в Україні хвороб. А на що витрачається решта 16 млрд. грн.? Ось вам приклад «раціо­нального» використання ресурсів населення. Гадаєте, у бюджетній сфері стан справ кращий?!

— А чому це непокоїть фармвиробників? Простої їм не загрожують — попит такий, що тільки встигай підвозити зі складу до аптеки.

— По-перше, фармацевтичні компанії реалізують ліки не безпосередньо людям, яким вони потрібні, а оптовим компаніям. Ті ж обслуговують аптеки і беруть лише ті препарати, які добре розкручені і продаються в Україні. Таким чином виробникам нав’язується асортимент, який вони змушені випускати, хоч і розуміють, що у світовій практиці ці препарати не застосовуються в таких кількостях у лікувальному процесі.

По-друге, у нас ринкова економіка. Чим ризикує чиновник, працівник системи охорони здоров’я, коли ухвалює необдумане, помилкове рішення? Щонайбільше — клятвою Гіппократа, яку він порушує. Яку відповідальність несе фармацевтична компанія за продукцію, яка виявилася непотрібною? Люди ризикують не лише грошима, а й власним майном, майбутнім своїм і своїх нащадків. Погодьтеся, це не симетрична відповідальність.

Чому таку велику увагу ми приділяємо питанням якості медичної допомоги? Бо це стосується перспектив фармацевтичних компаній, які мають намір інвестувати у виробництво лікарських препаратів. Виробникам украй необхідно знати, які ліки будуть потрібні не лише сьогодні, а й завтра, щоб реалізувати їх в Україні і пропонувати для експорту, без чого неможливо розвиватися, бути конкурентоспроможними. На жаль, сьогодні фармацевтична галузь повністю дезорієнтована численними списками «життєво необхідних» і «основних» (для кого?!) ліків, які закуповуються за бюджетні кошти, тощо. У світі є лише один перелік — державний формуляр, у якому чітко вказано, які препарати при яких захворюваннях застосовуються. Там — це настільна книга для будь-якого лікаря, а в Україні — це просто книжечка, якої майже ніхто не читає і тим паче не дотри­мується викладених у ній рекомен­дацій. А тим часом саме від цього залежить якість і дос­тупність медич­ної допомоги. Наяв­ність численних пере­ліків, безумовно, свідчить про те, що вони складалися з різною метою, хоча в медицині має бути одна — надання якісної і доступ­ної медичної допомоги у вигляді раціонального призначення ліків.

— Наші лікарі навіть критикують своїх зарубіжних колег за те, що ті дотримуються вимог протоколів і формулярів, — мовляв, це доводить дії медиків до автоматизму, обмежує творчі можливості. У нас якщо пацієнт у пошуках ефективного ліку­вання не полінується і звернеться до кількох лікарів, то тримає різні призначення, бо кожен визначає їх на свій розсуд. Як тут можна визначити перспективу для фармацевтів? Випускати все, на що є нині попит, чи все-таки орієн­туватися на світову практику і вивчати протоколи та формуляри?

— Якщо взяти таку важливу складову здоров’я людини, як харчування, зрозуміло, що кожен самостійно вибирає собі меню з огляду на уподобання та власні доходи. Реалії життя такі, що більшість населення не дотримується вимог здорового харчування, споживає не збалансовану їжу, а тим більше не чорну ікру та червону рибу, а картоплю й сало. Фінанси диктують раціон. А в охороні здоров’я все навпаки — незважаючи на дефіцит матеріальних ресурсів, людям нав’язується саме «чорна ікра» і «червона риба» у вигляді дуже дорогих ліків. Хай навіть це дуже ефективні ліки, але чи кожен хворий може їх придбати? Хіба це не впливає на доступність медичної допомоги та її якість?

У рамках державних програм якраз і рекомендується закупівля дорогих ліків. Оскільки коштів бракує, то заявки задовольняються в кращому разі на 20—30%, а іноді й на 1—2%. Чи врятує це людей, яким потрібне тривале лікування, а власних коштів не вистачає? Змінити ж таку систему закупівель ліків за державні кошти в межах чинного законодавства неможливо.

— Але з чогось же необхідно починати. Наша система охорони здоров’я ввійшла вже в ту стадію, коли якісна медична допомога стала недоступною для більшості населення — із власними коштами на лікування сутужно, а держав­ні програми — не сонце, всіх не обігріють.

— Щоб домогтися змін, треба зробити дуже багато. Насам­перед припинити спекуляції та поширення міфів, які підігріває комітет охорони здоров’я Верховної Ради, щодо якості ліків, масштабів фальсифікації та неефективності недорогих препаратів — усе це не відповідає дійсності. В Україні, попри дефіцит ресурсів, рекомендують дорогі бренди, тоді як у країнах, де ВВП значно вищий, ніж у нас, досить широко застосовуються генерики, і це чітко регламентовано. Так, на фармринку США і Канади питома вага генериків становить 30%, у Великобританії, Німеччині, Данії і Голландії — майже 50%, а в Україні — 35%. У розвинених країнах сповідують гуманний принцип: краще надати кожному пацієнту дієві препарати хоч і не останнього покоління, ніж залишити половину населення без ліків через їхню високу вартість.

Для прикладу можемо взяти «Державну програму запо­біган­ня та лікування серцево-судинних і судинно-мозкових захворювань». Як відомо, саме ці патології стоять на першому місці серед причин смертності населення України, на них припадає майже 62% випадків.

У 2011 році в рамках програми МОЗ рекомендовано закупити цілий ряд життєво необхідних препаратів. По-перше, тром­болітики. Їх потребують 15088 хворих, але забезпечити зможуть далеко не всіх. Стрептокінази планується закупити 33% від потреби, альтеплази — 5,7% , а тенектеплази — всього 1,4%. Рекомендований до закупівлі препарат альтеплаза коштуватиме 10188 грн. на одного пацієнта. (Це в 21 раз більше, ніж вартість вітчизняного аналога — стрептокінази.) На два препарати, які забезпечать лікування всього 7,1% хворих, буде витрачено 10,15 млн. грн., що становить 80% від суми, передбаченої для закупівлі всіх тромболітиків.

По-друге, антикоагулянти. 50,3 тис. хворих повинні отримувати супутню ад’ювантну терапію. Але держава зможе забезпечити далеко не всіх: еноксапарину закуплять лише 25,5% від потреби, а фондапаринуксу лише 4,1% від потреби.

— Очевидно, навіть не рядові, а головні лікарі вирі­шуватимуть, кому видати препарати безплатно, а кого відправити до аптеки. Не секрет, що препарати, які поставляються в рамках держпрограм, досить часто продаються в аптечних кіосках на території лікарень. Коли є дефіцит, на цьому завжди хтось нагріє руки.

— Складається так, що пацієнти не будуть забезпечені жодним препаратом хоча б на 90%. Це, безумовно, призведе до втрати контролю за раціональним і безплатним наданням відповід­ної медичної допомоги — більшість хворих будуть змушені сплачувати фарма­котерапію власним коштом. Дорогих сучасних препаратів, закуплених за державні кошти, вистачить лише для 1—4% пацієнтів, а головне, лікарі на місцях будуть змушені рекомендувати населенню купувати саме ці дорогі ліки.

Свого часу намагалися боротися з тим, щоб ліків не перепродавали. Ще 16.06.2010 року після наради у прем’єр-міністра було дано протокольне доручення, щоб упаковки ліків, закуплених у рамках державних програм, маркувалися спеціальним штампом — «не для продажу». Однак ні цього пункту, ні доручення в цілому так і не було виконано.

— Яка користь громадянам, платникам податків від того, що в нас збільшується кількість державних цільових програм, коли вони обслуговують лише обраних.

— На нашу думку, цю проблему можна кардинально вирішити, якщо повністю забезпечити потреби хворих за рахунок доступних препаратів, значно скоротити їх асортимент і якомога швидше втілити формулярну систему. Приміром, якщо закупити препарат стрептокіназа вітчизняного виробництва, вартість якого в 11—21 (залежно від імпортного аналога) раз менша, можна не лише забезпечити 100% хворих, яким його рекомендовано, а й заощадити понад 3 млн. грн., які можна спрямувати на закупівлю інших препаратів. Тоді дійсно ефект від державних закупівель буде істотним.

Подібне відбулося і з препаратом еноксапарин натрію, який належить до групи життєво необхідних. У 2009—2010 роках закуповували вітчизняний еноксапарин, а в 2011-му МОЗ рекомендовано перейти на імпортний. Одна доза вітчизняного препарату коштує 64,75 грн., а імпортного — 198. Скільки хворих втратили можливість отримати лікування за рахунок державної програми?!

Цікава ситуація і з препаратом фондапаринукс, який Міністерству охорони здоров’я рекомендований робочою групою, котра визначає, що і скільки закуповувати в рамках цільової програми. Річ не лише в тому, що він значно дорожчий за вітчизняний аналог. Цей препарат, згідно з наказом МОЗ України (від 03.07.2006 р. №436), взагалі не входить до переліку та обсягу медичних послуг обов’язкового асортименту лікувальної програми надання медичної допомоги хворим із гострим коронарним синдромом. Не рекомендований він Європейським товариством кардіологів (ESC) і як ад’ювантна терапія при первинному коронарному втручанні та при застосуванні фібринспеци­фічного тромболітика, на відміну від еноксапарину, перед яким він не має переваг.

У цьому контексті також варті уваги фармако-економічні розрахунки вартості надання медичної допомоги з використанням рентген-контрастних йодовмісних засобів. Проаналі­зувавши середньо­ринкові ціни на імпортні та вітчизняні препарати, можна впевнено стверджувати, що закупівля вітчизняних аналогів дасть змогу заощадити понад 40% бюджетних коштів.

Відповідні пропозиції були направлені в Міністерство охорони здоров’я, проте існуючий механізм державних закупівель не дозволяє змінити систему неефективного використання бюджетних коштів. Її, звісна річ, колись можна буде змінити, але на це потрібен час і можливість для МОЗ вирішувати питання регламентації раціонального використання ліків.

— І політична воля. Адже не секрет, що при розробці та затвердженні цільових програм про інтереси пацієнтів думають в останню чергу.

— Один із шляхів розв’язання проблем державних закупівель — передача коштів у регіони. МОЗ, орієнтуючись на протоколи та формуляри лікування відповідних захворювань, повинен урахувати кількість хворих у кожній області і на основі фармако-економічних розрахун­ків рекомендувати, що, для кого і скільки закуповувати, а головне — здійснювати моніторинг використання бюджетних коштів.

— Головні спеціалісти облуправлінь охорони здоров’я постійно нарікають на те, що їхніх заявок ніхто не враховує, — МОЗ усе замовляє на свій розсуд. Ваш варіант дозволив би наблизити планування за держпрограмами до потреб конкретних людей. Маю на увазі не тих, хто на цьому заробляє, а хворих, які потребують державної підтримки.

— Результати досліджень компанії STADA CIS доводять, що в Україні є можливість досягти задовільного рівня забезпечення населення лікарськими препаратами за рахунок наявних ресурсів за умови раціонального призначення ліків. Для цього потрібні не захмарні суми, а організаційні зміни в системі охорони здоров’я щодо стандартизації медичних послуг.

Міністрів охорони здоров’я в нас змінюють уже двічі на рік, а все залишається як і було. Чи не свідчить це про те, що від міністра насправді нічого не залежить?! Якщо уважно прочитати положення про МОЗ і про державні програми зокрема, стає зрозуміло, що міністерство практично усунуте від процесів забезпечення якості медичної допомоги, так само як і від реформування галузі. Основними виконавцями є місцеві органи влади і Національна академія медичних наук, які не підпорядковані МОЗ. Чи можуть вони повно­цінно впливати на стратегію і тактику розвитку медичної галузі? І головне — відповідати за результати? Що стосується НАМНУ, то її головна мета — розробка та запровадження нових медичних технологій, які націлені на розвиток третього і четвертого рівнів медичної допомоги. А до чиєї компетенції відносяться проблеми організації та забезпечення медичної допомоги першого і другого рівнів?

Згідно із законодавством, медична допомога першого рівня здійснюється виключно у вигляді призначення ліків. Дві третини медичної допомоги на другому рівні теж базуються на фарма­котерапії. А медичні технології — це прерогатива третього і четвертого рівнів. Відомо, що в розвинених країнах на первинну ланку припадає близько 70% всіх візитів пацієнтів до лікаря. Тож основна частина населення має отримувати медичну допомогу у вигляді призначення лікарських препаратів. Те, яким чином це відбувається, і визначає якість та доступність медичної допомоги. У світовій практиці призначення ліків для медичної допомоги першого і другого рівнів жорстко стан­дарти­зовані. Це — державна справа. Саме від цього відштов­ху­­ються, визначаючи обсяги фінансування системи охорони здоров’я та оцінюючи показники її функціонування — тривалість життя, інвалідність та пошире­ність захворювань.

Відомо, на що в нас орієнту­ються, затверджуючи перелік препаратів для державних закупівель. А хто його складає? Що і в яких кількостях необхідно придбати, визначають головні позаштатні фахівці МОЗ, співробітники НАМНУ, які досить часто діють усупереч нормативним документам, маю на увазі державний формуляр та протоколи лікування. По суті, вони відстоюють інтереси бізнес-структур, які з року в рік виграють тендери. Таким чином, МОЗ є всього лише виконавцем планів, що їх затвердили фахівці, котрі не працюють у міністерстві і не несуть за це відповідальності. А каміння летить у город міністра, який повинен забезпечити виконання програм, що затверджувалися задовго до його призначення.

— Виходить, що державні програми мало впливають на якість медичної допомоги?

— Міністрам нав’язують певні правила гри. До речі, вже не один з них намагався змінити взаємостосунки з академією, однак нікому це не вдалося. Дуже влучно висловився на цю тему один з академіків: «Зв’язуватися з наукою — все одно, що намагатися постригти свиню: шерсті ніякої, вереску багато, всі думають, що її ріжуть. І ніхто не повірить, що від неї всього лише хотіли настригти шерсті».

Ні для кого не секрет, що якість медичної допомоги можна істотно підвищити навіть у рамках чинного законодавства та наявних ресурсів шляхом регламентації всіх ланок. Багато експертів сходяться на тому, що медицині краще працювати без державних програм, які забирають у фахівців чимало часу, змушують готувати цілі томи бюрократичних циркулярів, хоча насправді вся діяльність спрямована на те, щоб визначити (і головне — не помилитися!), хто освоюватиме бюджетні кошти, які в кінцевому результаті так і не доходять до тих, кому вони призначалися. Забезпечити якісну медичну допомогу можна лише за умови, коли МОЗ не буде виконавцем чужих рішень, а справді стане штабом галузі і професійно вестиме самостійну політику.

Ми повідомляємо тільки дійсно важливі новини. Долучайся до Telegram-каналу DT.UA
Помітили помилку?
Будь ласка, позначте її мишкою і натисніть Ctrl+Enter
Додати коментар
Залишилось символів: 2000
Авторизуйтеся, щоб мати можливість коментувати матеріали
Усього коментарів: 0
Випуск №38, 12 жовтня-18 жовтня Архів номерів | Зміст номеру < >
Вам також буде цікаво