У шансі на порятунок… відмовити

— У віддаленому районі народилася дівчинка, як на нинішній час — можна сказати здорова, але має так звані нерозвинені легені. Привезли її до нас, обстежили, неонатологи призначили лікування, звісно, під’єднали до апарата штучної вентиляції легень. Фахівці вважають, що приблизно за два місяці вона зможе дихати самостійно, і все буде гаразд. Однак два місяці для нас — ціла вічність. Таких апаратів на всю область — менше десяти. А до мене щодня телефонують з районних пологових будинків — візьміть нашого новонародженого, бо без штучної вентиляції легень... ми нічим не можемо допомогти. Коли таких заявок три-чотири — всім вистачає місця «під сонцем», а коли їх більше, ніж цих апаратів? Яке рішення я маю прийняти — від’єднати цю дівчинку і на її місце покласти нового пацієнта? Чи категорично відмовити тим, хто телефонує, не давши новонародженому навіть найменшого шансу на виживання? І так майже щодня. Це набагато важче, ніж одного разу поставити кому в сумнозвісному указі: страчувати не можна помилувати, — несподівано відверто розповів головний лікар обласної дитячої лікарні, з яким я знайома не один рік.

Дитяча смертність, яка в усьому світі вважається показником цивілізованості, в Україні, на жаль, не зменшується, а навпаки — останнім часом збільшується. Статистика минулого року — 9,86 випадку на тисячу живонароджених. За шість місяців нинішнього року середній показник зріс до десяти випадків, а в окремих областях іще вище: у Житомирській — 14, Чернівецькій і Одеській — 13, у Донецькій — 12. Для цього є як об’єктивні, так і суб’єктивні причини. Фахівці стверджують, що аналогічні тенденції спостерігаються також у Європі. Цей факт, звичайно, нікого не втішає, але багато чого пояснює. З першого січня наступного року статистика взагалі лякатиме — адже раніше вітчизняна медицина вела облік за старими критеріями, а в новому році звітуватиме за новими, рекомендованими ВООЗ. Вони, зрозуміло, дуже підпсують нашу картину — адже до новонароджених зараховуватимуть і тих, кого в наших лікарнях дотепер називали плодом, тобто немовлят вагою 500 грамів і «віком» усього 22 тижні від зачаття. Неонатологи стверджують, що найвища смертність дітей до року спостерігається у період новонародженості — у загальній структурі на неї припадає 58%. У Європі ж структура інша — там смертність новонароджених становить близько 80%, левова частка, безперечно, припадає на згадані «плоди» вагою 500 грамів.

Проте якщо в перші тижні нова людинка вистояла у боротьбі за життя, то в неї непогані шанси дожити до повноліття і довше. З огляду на це, нескладно передбачити трагічний стрибок у нашій звітності. Адже і за старих підходів смертність малят віком від одного до 12 місяців у нас удвічі більша , ніж у Європі.

Саме різними підходами й пояснюється така невідповідність — у нашій статистиці зареєстрований рівень дитячої смертності становить десять випадків на тисячу живонароджених, а за даними ВООЗ — 20. Таких висновків експерти, напевно, дійшли, проаналізувавши основні показники здоров’я населення, оприлюднені Мінохорони здоров’я, і насамперед той розділ, який стосується жіночих консультацій, пологових будинків тощо. Звичайно, ці дані теж неповні, і навряд чи відображають справжню картину, але тенденцію, напевно, визначають. Це добре розуміють у Міністерстві охорони здоров’я, а тому до розбіжностей у статистиці ставляться спокійно. Фахівців турбує інше — як у наших умовах рятувати новонароджених, якщо дедалі менше пологів можна вважати нормальними, фізіологічними, в останні роки цей показник коливається між 32 і 43%. Але ж там, де ускладнені або передчасні пологи, — під загрозою не лише здоров’я матері, а й маляти. Невиношування вагітності непокоїть не лише акушерів і гінекологів, а й неонатологів. Нові підходи до обліку і статистики передусім стосуються саме цієї служби. За словами головного неонатолога Міністерства охорони здоров’я України Єлизавети ШУНЬКО, це нововведення було необхідне:

— Україна перейшла на єдині критерії перинатального* періоду, рекомендовані ВООЗ, відтепер наші показники можуть бути порівнянні і з європейськими, і зі світовими. Я спілкувалася з колегами з Прибалтики, які давно перейшли на нові критерії, вони говорять про незначне — на кілька відсотків — зростання дитячої смертності, у наших умовах це може бути дещо більше. Якщо взяти новонародженого «віком» 22—23 тижні із вагою 500 грамів — це дитина з глибокою морфофункціональною незрілістю, причому це стосується всіх систем — шлунково-кишкового тракту, центральної нервової системи, органів дихання. В усьому світі такі діти практично не виживають — статистика ведеться з 22 тижнів, але реально виживають діти, починаючи хоча б із 24 тижнів і вагою ближче до 600 грамів. У розвинених країнах смертність таких «юних» новонароджених — 80—100%. Інвалідність тих, хто вижив, теж надзвичайно висока — 80—100%. А от починаючи із 24—26 тижнів картина значно поліпшується — і за виживаністю, і за інвалідністю. Це свідчить про те, що зусилля мають бути спрямовані не лише на виходжування 500-грамових новонароджених, а насамперед на профілактику невиношування вагітності. Сьогодні це надзвичайно гостра проблема.

— Однак усе ж таки на місцях із побоюванням приймають нові критерії. Часом навіть із семимісячним новонародженим не знають, що робити — оснащення багатьох пологових будинків давно застаріло, зносилося.

— Напевно, застарілі стереотипи щось гальмуватимуть. Фахівцям необхідно змінювати своє ставлення до передчасних пологів і невиношування, а також відмовитися від стереотипу стосовно дитини, яка народилася з масою тіла 1100—1200 грамів, а тим більше до такої, в якої вага менше, ніж один кілограм. Традиційно великі надії покладаються на виїзні реанімаційні бригади, але уявіть собі транспортування такої крихітної дитини на відстань 200—300 кілометрів, особливо взимку і нашими дорогами... Погодьтеся, найкраще «транспортувати» недоношену дитину — в утробі матері. Тому потрібно чітко визначити можливості й обов’язки: перший рівень — районні пологові будинки, які приймають здорових жінок, ведуть нормальні фізіологічні пологи. Другий рівень — місто, де фахівці знають, як провести передчасні пологи, як виходжувати дитину з перинатальною патологією. А третій рівень — це обласні пологові будинки і центри охорони здоров’я матері і дитини, які візьмуть на себе не лише виходжування дітей із мінімальною вагою, а насамперед опікуватимуться програмою профілактики невиношування вагітності. В разі ускладнень пацієнтка негайно має бути направлена на третій рівень перинатальної допомоги, тобто до обласного пологового будинку або центру матері і дитини, де має бути зібрано все необхідне устаткування для передчасних пологів і допомоги немовляті. І звісно ж — досвідчений, грамотний персонал, оскільки виходити новонародженого з 24—25 тижнями — це не просто вміння, це мистецтво.

* * *

Фахівці МОЗ стверджують, що смерть новонародженого в перші три доби, як правило, свідчить про погане репродуктивне здоров’я матері. Безперечно, є ще одна, не менш важлива причина — погане оснащення медичних закладів. На колегії Мінохорони здоров’я, присвяченій проблемам дитячої смертності, неодноразово називалися Кіровоградська і Чернівецька області, де з року в рік найгірші показники. Багатьох недоношених дітей не вдасться врятувати лише тому, що в реанімобілі немає апарата штучної вентиляції легень, а без нього шлях із районного пологового будинку до обласної лікарні для маляти буде останнім. Яка користь з того, що до райцентру за викликом приїжджають кваліфіковані спеціалісти? Вони консультують, рекомендують, але практично нічим допомогти не можуть. І батьки, які втратили маля, і вище начальство в усьому звинувачують, зрозуміло, лікарів пологових будинків. Однак така ситуація, можна сказати, належить до числа парадоксів місцевого самоврядування. Вже неодноразово Міністерство охорони здоров’я просило керівництво областей закласти в бюджет кошти для придбання цих апаратів. Але, напевно, на місцях є інші пріоритети. Адже пристойний апарат штучної вентиляції легень коштує не так уже й дорого, що цілком посильно для обласного бюджету. Обізнані люди кажуть, що гальмо не в ціні, а в правилах гри. Солідна заморська фірма, яка виробляє таке устаткування, цінує своє добре ім’я і не грає в нашу національну гру під назвою «відкат». Кому ж це сподобається? Є, щоправда, інші виробники — із сусідньої країни, які відмінно засвоїли правила цієї гри, але лікарі-практики не рекомендують купувати їхні апарати для новонароджених, кажуть, що вони «рвуть» легені...

Мужі, котрі вирішують, куди спрямувати бюджетні гроші, зазвичай відправляють своїх дружин, дочок чи внучок народжувати в європейські клініки. І річ не стільки у професіоналізмі тамтешніх лікарів, скільки в устаткуванні. Хоч би як старалися наші медики, але в ХХI столітті без сучасного устаткування ні пологи прийняти, ні новонародженого виходити не вдасться. Це лише в старому кіно можна побачити, як жінка десь під копицею легко народила, погодувала опецька й пішла снопи в’язати. На жаль, не те тепер здоров’я і в матерів, і в дітей. Про це, зокрема, свідчить і статистика. Серед причин смертності немовлят лідирують вроджені вади розвитку, деформації і хромосомні аномалії — уже кілька років цей показник тримається на рівні 28,3 на 10 тисяч народжених живими. Однак і ті, що виживають з такими «аномаліями», не мають шансів на щасливе дитинство. І хто може засуджувати жінку, яка відмовляється від такого інваліда ще в пологовому будинку?... Втім, уникнути нещастя можна.

У багатьох країнах світу лікарі, виявивши серйозні проблеми в розвитку плода, рекомендують перервати вагітність. У нас теж є така практика. Судячи зі статистики минулого року, оприлюдненої МОЗ, майже всі вагітні жінки вчасно проходять дворазовий ультразвуковий скринінг до 22 тижнів вагітності. Цифри просто-таки тішать: усі області, крім однієї, зробили крок далеко за 90% — рівно половина регіонів відзвітувала про те, що було охоплено понад 99%! І лише Волинь скромно назвала 87,3%. Як гарно у нас уміють писати звіти! Незрозуміло тільки одне: чому скаржаться лікарі пологових будинків на те, що до них часто приходять вагітні, які ніде не перебувають під наглядом і ніде не були на обліку? (Особливо це стосується жительок сільських районів). Багато з них лише перед пологами дізнаються про те, що дитина народиться з важкою патологією, дізнаються тоді, коли вже нічого змінити неможливо.

— Для неонатологів такі випадки — просто біда, — погоджується Єлизавета Шунько. — За допомогою ультразвукового обстеження можна виявити патологію після 22 тижнів вагітності. Якщо патологія не сумісна з життям, як-от відсутність головного мозку або інша важка аномалія розвитку, то до 28 тижнів можна викликати штучне переривання вагітності. Але за новими вимогами, таку операцію можна проводити лише до 22 тижнів вагітності, а наші апарати «сліпі», в такий ранній строк вони не в змозі розпізнати біду. На жаль, часті випадки, коли така вагітність закінчується ускладненнями для матері, а іноді і її смертю. Дедалі частіше новонароджені мають так звану сукупну патологію, що є наслідком хронічної внутрішньоутробної гіпоксії (кисневої недостатності), фетоплацентарної недостатності (порушення функції плаценти в матері) і невиношування, до того ж діти страждають на тлі материнської інфекції — у нас дуже великою проблемою стали хвороби, які передаються статевим шляхом.

— При цьому найпопулярніший метод лікування — самолікування, а з лікарських засобів — антибіотики, незважаючи на строк вагітності…

— Тож не випадає після цього дивуватися, що зросло число дітей із вродженими пороками серця, шлунково-кишкового тракту і центральної нервової системи

— Здоров’я новонароджених у всьому світі оцінюють за десятибальною шкалою Апгар. Наскільки часто в наші дні неонатологи ставлять 10 балів?

— Украй рідко. Якщо ми говоримо про здорового новонародженого, то в більшості випадків оцінка 8—9 балів — це коли дитина доношена, активна, кричить, прикладається до грудей матері. Вважається, що від 7 до 10 балів — це здорове маля. Якщо оцінка 6 і менше — його стан вимагає прицільного огляду і надання невідкладної допомоги. Коли ж у новонародженого лише 2—3 бали за шкалою Апгар, то таких дітей одразу ж госпіталізують до відділення інтенсивної терапії новонароджених спочатку в пологовому будинку, а потім відправляють до обласної дитячої лікарні. Система неонатологічної допомоги достатньо організована і вона працює, хоча стало набагато складніше. Медична сестра у відділенні інтенсивної терапії новонароджених чергує добу, добре ще, коли за цей час вона знайде хвилинку, щоб присісти. В економічно розвинених країнах одна медсестра виходжує двох недоношених дітей, а в нас це може бути й четверо, шестеро, і скільки завгодно. Праця інтенсивна, але зарплата цілковито їй не відповідає.

— Чи можна стверджувати, що й у нас за останні 10—15 років збільшилася виживаність завдяки новим методикам і технологіям?

— Безумовно. Раніше діти з порушеннями дихання, як доношені, так і недоношені, у більшості випадків помирали, оскільки в кращому разі їм давали кисень із балона через масочку. Останнім часом з’явилися нові технології — штучна вентиляція легень, різні препарати, які поліпшують функцію дихання. Ще 20 років тому в дитини масою 1500 грамів і менше, якщо в неї розвивалася дихальна недостатність, шансів вижити було дуже мало, нині ж завдяки сучасним перинатальним технологіям виживаність підвищилася. Але ж найчастіше виживають глибоко недоношені діти, в яких є ціла низка патологій, у тому числі внутрішньошлуночкові крововиливи головного мозку, виразково-некротичні ентероколіти тощо. Щоб лікувати такі стани, потрібна сучасна діагностична апаратура, хірургічне обладнання, дорогі лікарські препарати.

Перші чотири тижні свого життя новонароджені перебувають під наглядом неонатологів, а далі ними опікуються педіатри. Ні для кого не таємниця, що більшість дитячих поліклінік укомплектовані кадрами відсотків на 65—70. Якщо у знаменитому «Охматдиті» багато вакансій, то що казати про дитяче відділення районної лікарні у віддаленому сільському районі. Якщо в обласній лікарні неонатологи і зроблять диво — врятують новонародженого, то як і за допомогою чого спостерігатимуть за станом здоров’я дитини в районній лікарні, де в арсеналі лікаря градусник і фонендоскоп?

— На жаль, навіть Київ не повністю забезпечений необхідним обладнанням, — каже Валентина Педан, заступник начальника відділу охорони здоров’я матері і дитини департаменту організації і розвитку медичної допомоги населенню Міністерства охорони здоров’я України. — «Охматдит» здебільшого заповнений київськими дітьми. До нас звертаються з областей, але ми мало чим можемо допомогти. Нещодавно телефонували з Чернігівської і Рівненської областей — потрібне хірургічне втручання діткам, які народилися з патологією шлунково-кишкового тракту. А наша клініка не може негайно їх прийняти, хоча і має висококваліфікованих хірургів такого профілю, але не вистачає апаратів для штучної вентиляції легень. Щоб вирішити проблему, ми маємо намір звернутися до мера столиці — потрібно розширювати київську дитячу лікарню, купувати необхідне обладнання. Інакше ми не зможемо приймати малюків з інших областей. Виходить, що республіканська клініка працює переважно на столицю.

— Щоб виходити новонародженого, необхідні лікарські препарати, найчастіше дуже дорогі.

— Якщо дитина в реанімації, то на добу, буває, необхідно і 100 гривень, і 500 — залежно від того, які ліки застосовуються. А в обласній лікарні на пацієнта виділяється 5—7 гривень на добу. Хоч як би старалися лікарі і медичні сестри, дуже часто успіх залежить від матеріальних можливостей сім’ї.

— Які висновки зробила колегія Мінохорони здоров’я після обговорення причин дитячої смертності?

— Проблеми дитячої і материнської смертності в нас обговорюються часто — і на селекторних нарадах, і на колегіях. Ми знову надіслали листа губернаторам з тих проблем, вирішення яких належить до їхньої компетенції. Оскільки в Кіровоградській і Чернівецькій областях не перший рік найгірші в Україні показники, було порушене питання про доцільність перебування на посадах начальників управлінь охорони здоров’я ОДА цих областей. Скільки разів ми перевіряли ці області, ставили питання про необхідність укомплектувати реанімобіль апаратом штучної вентиляції легень — марно.

* * *

Дивна в нас виходить державна політика — багато декларацій про здоров’я матері і дитини і мало справжнього розуміння і підтримки. Отримавши кермо влади, багато губернаторів вирішили: посада заступника начальника головного управління охорони здоров’я, що відповідає за материнство і дитинство, — зайва, а тому наказали скоротити. У кількох областях ставки залишили, але людей поміняли — призначили не профільних фахівців, а своїх. Є й інші повідомлення з місць. У боротьбі за гарну звітність нове начальство погрожує всілякими страшними карами, але водночас викидає в кошик заявки на придбання медобладнання і кошториси на ремонт дитячих лікарень.

Після розмов із лікарями-практиками і працівниками МОЗ я дедалі більше схиляюся до думки, що здоров’ям матерів і дітей занепокоєні лише медики, всі інші служби про ці проблеми навіть не підозрюють. Нині в дітородний вік входять діти тих кількох мільйонів «заробітчан», які давно поїхали за кордон. Дівчата виросли без матерів, усю необхідну інформацію «про це», вони, як правило, отримували на вулиці. Потрапляючи до пологового будинку, багато з них дивуються, який зв’язок між кількістю раніше зроблених абортів і здоров’ям новонародженого? А чому недоношена дитина має так багато проблем?

Медики неодноразово зверталися до представників Міністерства освіти — про ці проблеми необхідно говорити в школі. Педагоги лише розводять руками: про вегетативне розмноження — будь ласка, але відверто говорити «про це»?.. У школі не місце для такої інформації. А тим часом експерти ВООЗ стверджують, що виживаність дітей безпосередньо залежить від рівня освіти та інформованості батьків. Хоча насамперед, безумовно, від добробуту як сім’ї, так і країни загалом.

Кажуть, неонатолог — це не професія, а спосіб життя. У самому центрі України в маленькому містечку в тамтешньому пологовому будинку працює дружний колектив. Жіночий. Оскільки на таку роботу і таку зарплату немає охочих серед чоловіків. З чотирьох із половиною ставок неонатолога постійно зайняті тільки дві. Малюків у цьому районі народжується багато, із такими ж проблемами, як і скрізь, а тому обидва неонатологи вже й не пам’ятають, коли були в повноцінній відпустці або спокійно провели вихідні. У такому робочому ритмі ні будинком, ні городом, ні навіть своїми рідними дітьми займатися нема коли. Молода лікарка вже кілька років як залишилася сама — чоловік не витримав її постійних чергувань, йому набридли порожні каструлі, невиполоті грядки, а особливо — ненормований робочий день дружини і її зарплата. От і подався від згаслого сімейного вогнища. А нещодавно і її літня колега розділила таку саму долю. З тієї самої причини.

Торік у цьому пологовому будинку погіршилися показники — було кілька випадків передчасних пологів, але недоношених дітей реанімаційна бригада з області відмовилася забирати, тому що в реанімобілі немає апарата штучної вентиляції легень, як немає його й у районному пологовому будинку. Розгніване обласне керівництво не стало слухати пояснень, а вирішило покарати винних. Найправильніше, на думку чиновника, буде звільнити неонатологів…