Полювання на мікобактерію?

У чому причина хвилі незвичних реакцій дітей у кількох регіонах країни на пробу Манту? Одне з останніх пояснень, запропонованих Міністерством охорони здоров’я, — сезонна циркуляція вірусів гострої респіраторної інфекції. Дивно, чому у такому разі нічого схожого не спостерігалося в попередні періоди активності ГРВІ?..

Тим часом сам туберкулін цілком може стати спусковим гачком для розвитку захворювання: все залежить від його якості й дози.

— Винайшов туберкулін Кох — той, хто відкрив туберкульозну паличку, — пояснює головний фтизіатр столиці Леонід Турченко. — Кох помилково вважав, що це засіб, із допомогою якого можна лікувати людей від туберкульозу. Щоб довести це, він увів туберкулін самому собі — і ледве не загинув. Бо доза препарату, що, як з’ясувалося, може провокувати наявну туберкульозну інфекцію в організмі людини, була занадто висока, а сам він був інфікований мікобактерією. Після цього Кох змінив свою точку зору, і було чітко доведено: туберкулін може бути використаний лише як діагностичний тест для виявлення інфікованих та хворих на туберкульоз.

Сьогодні туберкулінодіагностика — основний метод виявлення інфікованих і хворих на туберкульоз дітей, із допомогою якого щорічно виявляють близько 200 тисяч інфікованих. Звісно, за однією пробою Манту визначити, хвора дитина чи ні, неможливо: необхідні додаткові дослідження. Але таке виявлення дозволяє з допомогою хіміопрофілактики захистити дитячий організм від можливого переходу етапу інфікування у хворобу. Ось чому так важливо суворо дотримуватися методик і користуватися високоякісними препаратами, враховуючи при цьому показання та протипоказання.

— Певний час міжнародні експерти радили нам відмовитися від цього методу діагностики.

— Зараз вони погодилися, що це наша внутрішня справа. За кордоном оцінюють туберкулінодіагностику з погляду ефективності й рентабельності. Адже якщо в нас мікобактерією туберкульозу заражено 20—30% дитячого населення, то в розвинених країнах таких дітей менше 1%. Але, щоб виявити цей відсоток із допомогою проби Манту, потрібно її зробити решті 99%.

Через низьку інфікованість і, як наслідок, захворюваність багато країн відмовилися й від щеплень БЦЖ. Хоча доведено, що вакцинація БЦЖ запобігає розвитку тяжких форм туберкульозу й віддаляє можливість виникнення цього захворювання в людини на старший вік, коли й інфекцію переносять легше, і імунітет сформувався. До слова, саме з цієї причини на Заході туберкулін широко використовується як тест для визначення ризику розвитку туберкульозу і в дорослих (поряд із бактеріологічним дослідженням мазка мокроти й рентгеном), оскільки після введення вакцини з допомогою проби Манту складно визначити, заражена людина чи щеплена, — імунна відповідь може бути однаковою.

— Якщо проти самого туберкуліну ніхто принципово не заперечує, то що, у такому разі, сталося в нас?

— Аби точно сказати, потрібно дочекатися результатів обстеження постраждалих дітей і самого препарату. Уже впродовж певного часу, оцінюючи результати туберкулінодіагностики, подекуди спостерігаємо досить велику питому вагу негативних і сумнівних випадків у вакцинованих дітей. Деякі партії препарату дають до чверті негативних або слабко позитивних результатів — такого не повинно бути. Спостерігалися й ускладнення після введення туберкуліну. Передусім це температура з ознобом, велике поле почервоніння на місці проби, іноді з формуванням пустули — пухирця, який зазвичай розкривається сам, але в окремих випадках його доводиться присипати протитуберкульозними препаратами. До речі, нещодавно в Росії проводили дослідження, під час яких вводили туберкулін власного виробництва морським свинкам, і в тих розвивалися такі морфологічні реакції, як і при туберкульозній інфекції. За великим рахунком, аби дати оцінку отриманим результатам, мати змогу надалі правильно відбирати дітей для імунізації, нам потрібен хороший стандартизований туберкулін. У світі дуже високу репутацію має данський — його використовує практично вся Європа. Звісно, побічні ефекти можливі і при його введенні, але важливо, як часто вони виникають, наскільки масово і в наскільки тяжкій формі. Компанія — виробник туберкуліну повинна бути зацікавлена у якнайменшій кількості таких реакцій. Але за всі роки роботи я не чув, щоб фірма, яка виробляє у нас туберкулін, бодай один раз вивчила причини побічної реакції в дітей.

Виходить, ті, хто постачає препарати для проби Манту нашим дітям, мало зацікавлені в його якості? Знаючи умови виробництва, багато лікарів роблять ще серйозніші припущення: причиною таких незвичних реакцій у дітей на пробу Манту могло стати потрапляння у препарат домішок живих культур мікобактерії туберкульозу або помилкове введення замість туберкуліну вакцини БЦЖ. Не виключено, що виною всього може виявитися й недосконалість технології виробництва.

За словами завідувача кафедри біохімії медичного інституту Української асоціації народної медицини професора Олександра Васильєва, може йтися про так звані L-форми мікобактерії.

— Основним захистом клітини від різноманітних шкідливих хімічних елементів є її стінка. Тому дія більшості ліків спрямована на руйнування клітинної стінки. А L-форма — такий морфологічний вид мікроорганізму, котрий живе без клітинної стінки.

— А викликати інфекційне захворювання такі клітини можуть?

— Звісно. Адже хоч така клітина й завмерла, однак у будь-який момент здатна до реверсії — відновлення клітинної оболонки, своєї колишньої бацилярної форми і перетворення на життєздатну паличку Коха.

— Ви хочете сказати, що в готовому туберкуліні можуть перебувати L-форми бактерії?

— За своїми фізико-хімічними характеристиками, вони можуть проходити крізь фільтри, що використовуються під час виробництва препарату.

Спеціальні середовища, на яких висівали туберкулін, дозволяють буквально за лічені дні (а не місяці) визначити: хвора людина на туберкульоз чи ні. Крім того, їх можна використовувати для визначення якості туберкуліну й вакцини БЦЖ. Але, на жаль, у технології виробництва туберкуліну їх використання сьогодні не передбачене.

Учені вже давно намагаються винайти інші методи діагностики туберкульозу, менш небезпечні, ніж проба Манту. Зокрема професор Інституту фтизіатрії і пульмонології ім. Ф.Яновського Євген Суслов запропонував ставити діагноз за краплею крові. Паралельні дослідження цієї методики засвідчили: попри те, що її ще не доведено до кінця, відсоток збігу досить високий (до 65—67%).

Російські вчені запропонували використовувати з цією метою біочіпи, які «засікають» мікобактерію взагалі за півгодини. У Великобританії ведуться розробки оптичних сенсорів, здатних виявити туберкульозну інфекцію за повітрям, яке видихує хворий, чи за мокротою. Звісно, тут існують свої проблеми. Скажімо, далеко не завжди у хворого на туберкульоз вдавалося виявити бактерії з мокроти, а з допомогою ПЦР-діагностики хоча й можна дуже швидко і точно встановити наявність інфекції, але при цьому складно сказати, хвора людина чи інфікована.

Тому в більшості країн пішли шляхом удосконалення технології виробництва як туберкуліну, так і вакцини БЦЖ. З останньою, яку поставляють в Україну з Росії, також далеко не все гаразд. Ще на початку березня в тендерний комітет Мінздоров’я надійшов лист, підписаний академіком Ю.Фещенком та експертом із вакцин Центру імунобіологічних препаратів МОЗ професором В.Костроміною:

«Одним із потужних чинників боротьби з туберкульозом є імунізація дітей проти цієї інфекції ще в період новонародженості вакциною БЦЖ. Щеплена дитина якщо й занедужає на туберкульоз, то в легшій формі і ніколи — на туберкульозний менінгіт, міліарний туберкульоз чи казеозну пневмонію.

Проте в останні 10—12 років при щепленні дітей вакциною БЦЖ виробництва фірми «Мікроген» (Ставрополь, Росія) спостерігається багато поствакцинальних ускладнень, так званих «БЦЖитів», у тому числі таких небезпечних, із летальним кінцем, як генералізована БЦЖ-інфекція та інші.

Якщо ще 12—15 років тому післявакцинальні ускладнення після БЦЖ становили 0,02% від усіх щеплень, то сьогодні їх побільшало до 1,5—2%, тобто у 100 разів. (...) У зв’язку з цим фахівці інституту, поряд з іншими заходами, вважають за необхідне посилити профілактику туберкульозу серед дітей за рахунок використання більш ефективної й імуногенної вакцини БЦЖ виробництва Данії».

Єдина істотна вада данської вакцини — її ціна. Якщо за флакон російської ми платимо 91 копійку, то за данський доведеться викладати близько долара. А на тендерах на закупівлю медикаментів за гроші бюджету передусім оцінюють вартість препарату.

Чи врахують думку лікарів і вчених цього разу?

2 млрд. людей у всьому світі, або кожна третя людина на планеті, носять у собі паличку Коха. За даними ВООЗ, майже 10% інфікованих протягом життя занедужують на туберкульоз. Проте кількість хворих у країнах різна. Якщо в розвинених країнах Заходу кількість інфікованих серед дорослих не перевищує 20—30%, то, скажімо, в Україні це практично кожен дорослий.