Пілотний проект в АМН: високотехнологічні операції і тарифи на медпослуги

Наука заперечує дива. Але те, що Академія медичних наук торік зуміла вижити з фінансуванням менше 25% від потреби, цілком підходить під визначення - диво.

Як вдалося інститутам виплисти, не потонути в морі боргів - із зарплатні, комунальних платежів, за тепло й електроенергію, утилізацію відходів, деззасоби, витратні матеріали та ін., - це окрема тема. Своєрідним маяком послужила постанова Кабінету міністрів (№425) щодо "зміни механізму фінансування надання медичної допомоги в окремих науково-дослідних установах Національної академії медичних наук України", яка з'явилася у червні 2017 р. До пілотного проекту включено чотири інститути - ім. Амосова, ім. Стражеска, ім. Ромоданова, ім. Шалімова. Планувалося, що проект запустять з 1 липня. Якщо результати будуть обнадійливими, то на нову систему фінансування згодом переведуть й інші інститути.

Плисти на світло цього маяка довелося значно довше й важче, ніж очікували. Пілотний проект не змогли запустити ні влітку, ні восени. Але обіцяють, що вже з 1 січня він має працювати чітко, без збоїв та зайвої паперової тяганини.

Що нового принесе цей проект медикам і пацієнтам? Як зміниться алгоритм надання медичної допомоги в умовах нової моделі фінансування? Все готове до старту пілотного проекту чи дату знову перенесуть? Про це ми говорили з директором Національного інституту хірургії та трансплантології НАМНУ професором Олександром Усенком.

Олександр Усенко

- Олександре Юрійовичу, чому інститут сидів на голодному пайку, але не переходив на нову модель фінансування? Рішення затвердили на початку літа, гроші з бюджету виділили, хворі вишикувалися в чергу. Що завадило?

- На чотири інститути, включених у "пілот", було виділено 200 млн грн. Це на друге півріччя. Раніше наш інститут отримував 70 млн на весь рік. Слід віддати належне Мінфіну - гроші надійшли на рахунок. Але використовувати їх ми не могли. Оскільки не було затверджено усі документи, які регламентують діяльність інституту в рамках пілотного проекту. Це стосується тарифів на медичні послуги, порядку направлення пацієнтів тощо.

Чому вчасно не затвердили? Тому що методики розрахунків вартості медпослуг змінювалися чотири рази!

- Хто впливав на цей процес, гальмував затвердження?

- На кожному етапі були свої ускладнення: то МОЗ висловлював претензії, то Мінфін вимагав уточнень.

Ми постійно контактували з Мінздоров'я, нас там консультували. Робимо розрахунки, подаємо на розгляд - не те, треба інакше. І так чотири рази.

Нарешті подали у Мін'юст на затвердження. Там теж відмова. Чому? Міністерство охорони здоров'я має якісь зауваження. Уточнюйте з ним.

А використовувати бюджетні кошти до затвердження всіх необхідних документів -неможливо. Тому терміни й переносилися.

У грудні всі документи було затверджено, юстовано. Ми навіть встигли провести деякі тендери, закупили ліки за рахунок т.зв. пілотних грошей.

Сподіваюся, що вже в лютому пілотний проект працюватиме на повну потужність.

- Було багато суперечок, як що називати - медична допомога чи медпослуга, вартість лікування, прайс, прейскурант… Що затвердили?

- Затвердили єдині для всієї України тарифи на медпослуги. Тарифи складатимуться з кількох частин. Це вартість самої операції, медикаментозний супровід і, нарешті, - витратні матеріали та вироби медичного призначення.

Із чого складається перший тариф - вартість хірургічного втручання? У цю суму закладено всі трудовитрати, технічне забезпечення, амортизація обладнання, а також вартість комунальних послуг, витрати на електроенергію, тепло, водопостачання тощо.

Тариф на медикаменти щоразу змінюватиметься, бо залежить від багатьох чинників. Є операції, які потребують застосування дуже дорогих ліків. Наприклад, ведення хворих після трансплантації потребує величезних ресурсів.

У рамках пілотного проекту частину витрат оплачуватиме держава, а решту має шукати пацієнт. Може, він сам усе оплатить чи знайде інші джерела фінансування. Та все одно це буде значно менша сума, ніж раніше, коли пацієнтові доводилося за все платити з власної кишені.

Інститут Шалімова - багатопрофільний. У нас проводяться операції високотехнологічні, часто ексклюзивні, яких не роблять в інших медзакладах. Звісно ж, таке лікування - дороге. Тому пацієнтам доведеться щось докуповувати, але вже не буде таких довгих списків для аптеки, як раніше, і тих астрономічних сум, які доводилося збирати родичам хворого.

Вартість трансплантації родинної печінки - близько 1 млн 200 тис. грн. Для пацієнта - це непідйомна сума. Потрібно багато часу, щоб її зібрати, - позичали у родичів, продавали, що могли, шукали спонсорів. Нині ж у рамках пілотного проекту держава оплачуватиме медичні послуги за затвердженими тарифами.

- Яке фінансування інститут Шалімова мав торік, і на що розраховуєте нинішнього року?

- У рамках пілотного проекту ми повинні отримати 178 млн грн, що значно більше, ніж було раніше.

Минулий рік у цьому плані був дуже тяжким, - фінансування становило близько 20% від потреби. Нічим було платити зарплату, - багатьох співробітників довелося перевести на чверть ставки, люди йшли у відпустки за власний рахунок.2017-го взагалі стояло питання, чи існуватиме Академія медичних наук, у тому числі й наш інститут, чи ні.

На щастя, сьогодні вже немає сумнівів, - Україні потрібна система високотехнологічної, спеціалізованої медичної допомоги, і вона має розвиватися.

- Якщо відверто, багато хірургів за рік звільнилося?

- Ніхто не звільнився, ніхто не виїхав. Нам довелося провести скорочення, - пенсіонерам запропонували піти на відпочинок. Іншого виходу просто не було.

Фінансування інститутів АМН йде за двома напрямами - клініка і наука. У МОЗ чомусь вважають, що клініка - це операції, хірурги і пацієнти, а наука - всього лише миші й пробірки. То навіщо на це витрачатися?..

Проблема складна, але колектив це розуміє, шукаємо шляхи її вирішення.

- Фінансування клініки збільшилося, але витрати теж зростають. На що вистачить пілотних мільйонів?

- За нашими розрахунками, це забезпечить проведення близько 6 тис. високотехнологічних операцій.

- Якщо врахувати кількість операцій за рік, на бюджетні гроші можуть розраховувати трохи більше 60% ваших пацієнтів. А решта - будуть позичати, продавати, брати кредити?

- Є операції, які не належать до високотехнологічних. Їх можна зробити в інших клініках, за місцем проживання. Але якщо вибирають наш інститут, треба бути готовими до витрат.

- Одному хворому держава компенсує витрати на операцію і лікування, а інший не потрапляє до цього списку. За яким принципом гроші ходитимуть за пацієнтами? Хто приймає рішення?

- Є перелік операцій, які належать до високотехнологічних, в Україні їх не виконують ніде, крім нашого інституту. За них платитимуть із держбюджету. Цей список затвердило Міністерство охорони здоров'я.

Але якщо до нас привозять пацієнта з гострим болем, в ургентній ситуації, то всю необхідну медичний допомогу йому надають безкоштовно. Так велить закон.

- Якщо пацієнтові потрібна планова операція, як визначити - це високотехнологічна операція чи ні?

- У нашому інституті виконують цілий ряд високотехнологічних операцій. Це трансплантація нирок, печінки; операції на аорті, на великих магістральних судинах; складні операції органів ШКТ - печінки, стравоходу, підшлункової залози. Близько 80% операцій - онкологічного профілю. Список великий.

У нас єдина в Україні клініка, де роблять трансплантацію дітям, а також пересадку органів із різними групами крові. Це справді високотехнологічні операції.

- У січні виповнюється 100 років від дня народження засновника інституту, відомого хірурга-новатора, Героя України Олександра Шалімова. Якби Шалімов міг побачити ваші операційні, реанімацію, цікаво, як би він їх оцінив?

- Я мав честь працювати з цією великою людиною - прийшов сюди одразу після закінчення медінституту, був його учнем.

Олександр Шалімов

Шеф, як ми його називали, бачив перспективи хірургії на роки наперед. Усі основні напрями, які зараз розвиваються (судинна хірургія, хірургія ШКТ, легенів, серця), - це все його дуже цікавило, він залишив величезний слід в експериментальній хірургії. Олександр Олексійович дуже багато чого передбачив, з ним було надзвичайно цікаво працювати й спілкуватися".

Засновник двох науково-дослідних інститутів Олександр Шалімов багато чого передбачив, та навряд чи міг уявити, що колись держчиновники холоднокровно викреслять у проекті бюджету рядок, за яким фінансувалася наука. І пояснять цинічно і просто: в нас немає науки і, схоже, вже не буде.

Пілотний проект, на який покладають великі надії, може стати рятувальним колом, завдяки якому залишаться на плаву лікувальні підрозділи академічних інститутів. Як це вплине на кількість операцій, вартість лікування, що чекає пацієнтів у рамках пілотного проекту - ще ніхто не може сказати. Тарифи на медпослуги, які чотири рази перераховували, - знову в роботі…

"Затверджені тарифи - базові. Коли почали за ними працювати, виникли непередбачені ситуації, з'явилося багато питань. Ми зможемо працювати за цими тарифами, коли будуть готові і пройдуть процедуру затвердження доповнення до них, - пояснює президент Національної академії медичних наук академік Віталій Цимбалюк. -Давно час реформувати систему медичної допомоги. Звісно ж, ми за те, щоб клініки отримували гроші за кожного пролікованого пацієнта. Але гроші мають ходити не за пацієнтом, а з пацієнтом. Коли привозять хворого у тяжкому стані, немає можливості чекати, доки за ним прийдуть гроші.

Віталій Цимбалюк

- Академічні клініки десятиліттями займаються хірургічним лікуванням, мають величезний досвід, ведуть статистику, знають усе, що необхідно. Не так давно вони вже проходили затвердження вартості медичних послуг. Чому ж запуск пілотного проекту рухається так важко?

- Щоб затвердити тарифи, необхідно спочатку підготувати протоколи лікування. МОЗ наполягає на впровадженні зарубіжних протоколів і виступає категорично проти їх адаптації. Там впевнені, якщо хірург знайшов і переклав текст з англійської, то він уже працює за американським чи європейським протоколом.

Але в кожного лікаря постає питання - а де та матеріальна база, яка відповідає вимогам такого протоколу? Ніхто не проти впровадження доказової медицини, європейських протоколів і технічного прогресу загалом. Але ж є реальні умови, в яких сьогодні працюють лікарі.

Якщо взяти найпростішу нейрохірургічну операцію, то в закордонній клініці вона коштує 15-20 тис. євро. Складніші - від 200 тис. євро. Коли ми затверджуємо протокол, то мусимо неухильно виконувати всі його вимоги, але при цьому зобов'язані вкластися у 10-20 тис. грн. Як це можна сумістити?

Тому так довго тривають обговорення й затвердження.

- Віталію Івановичу, навколо тарифів ходить багато чуток. Одні стверджують: навіть за те, що хірург огляне забите коліно і намастить його зеленкою, доведеться заплатити понад 50 тис. грн. Інші кажуть, що тарифи цілком доступні. Яку ціну за лікування доведеться платити хворим? Якщо тарифи базові, то доповнення не повинні їх кардинально змінити.

- Кожен інститут давав розрахунки щодо операцій свого профілю. Наведу кілька прикладів, аби було зрозуміло, про які суми йдеться.

Пульмоектомія (видалення легені) - 13,6 тис. грн. Операція і лікування (доброякісна пухлина) на стравоході або кишківнику - 13,3 тис. грн. Шунтування - 8 тис. грн. Лікування аневризми - 15 тис. грн.

- На перший погляд, ціни доступні. З такими тарифами за 600 млн пілотних грошей можна прооперувати майже всіх, хто цього потребує. Що приховано за виходом із операційної?

- Це вартість лише хірургічного втручання.

Обстеження пацієнти роблять до операції, оплачують усе самі. Лікарські препарати теж не входять до цього тарифу. Як і витратні матеріали, вироби медичного призначення тощо.

- Як в інституті пояснюватимуть пацієнтові, чому він має готувати для лікування понад 100 тис. грн, коли затверджений тариф - 13-15 тис.?

- Непросто буде говорити з хворими та їхніми родичами, які бачили лише першу частину тарифу.

Наприклад, аневризму можна лікувати двома способами. Традиційним - із трепанацією черепа. І мініінвазивним, коли через судину проводять коіли- спеціальні пружинки. Це навіть не схоже на операцію, вартість такого втручання невисока. Але одна така пружинка коштує
1 тис. дол. Залежно від стану хворого, їх потрібно 5-7, а іноді й більше. Про це пацієнти мають знати і заздалегідь готуватися.

Коли проводиться стентування, то, крім стентів, ще потрібен спеціальний одноразовий набір вартістю від 3 тис. дол. Кожне оперативне втручання потребує медикаментозного супроводу. Це ще один тариф. І дуже часто він перевищує вартість самої операції в десятки разів.

Як і все нове, пілотний проект складно торує собі шлях. Це пов'язано передусім із необхідністю підготувати, погодити й затвердити дуже багато різних документів. З часом нова модель фінансування застосовуватиметься і в інших клініках, до пілотного проекту планують підключатися інститути терапевтичного профілю.

Наше завдання на цьому етапі - зібрати й проаналізувати всі дані: скільки хворих потребують високотехнологічних операцій, якого профілю й складності. Потрібно виділити пільгові категорії хворих, які мають право лікуватися за рахунок бюджетних коштів. Це діти до 18 років, вагітні жінки, учасники АТО, чорнобильці. За законом, безоплатно має надаватися ургентна допомога. Всі ці дані дозволять визначити, як витрачатимуться пілотні гроші і на скільки їх вистачить.

Чи зможе держава взяти на себе всі витрати на лікування пільгових категорій? Чи тільки один тариф? На яку підтримку можуть розраховувати хворі, котрі потребують високотехнологічних операцій, але не належать до пільгових категорій?

У наших клініках щодня проводять десятки операцій різної складності. При такій інтенсивній роботі коштів, виділених на пілотний проект, до кінця року, мабуть, не вистачить. У нас є домовленість: якщо проект піде за планом, то фінансування буде збільшено. Сподіваємося на це. Адже високотехнологічні операції, які виконуються в клініках медакадемії, не лише допомагають зберегти здоров'я, а головним чином рятують саме життя".