Паралельна медицина

Сьогодні вже ніхто не сумнівається, що останні два з половиною роки втрачені для реформування системи охорони здоров'я. За цей час мало що залишилося як від самої системи, так і від гарантій держави, яка, попри всі обставини, зобов'язана дбати про життя та здоров'я своїх громадян.

Усі спроби реформування зазвичай починаються з фармацевтичного сектора, а до кардинальних змін в організації лікувальних процесів справа ніяк не доходить. Керівництво МОЗ увесь минулий рік присвятило передачі закупівель ліків міжнародним організаціям. Про що б не говорив міністр чи його заступники, вони обов'язково згадували про цей проект, наголошуючи, що корупцію у сфері державних закупівель їм удалося подолати. Проте лікарських препаратів, на які держава виділила з бюджету-2015 кілька мільярдів гривень, хворі не отримали ще й досі. За даними МОЗ, на цей час доставлено приблизно 48% фармпрепаратів, а з шести замовлених вакцин - усього дві, хоча гроші за них перерахували ще восени. Не скоро з'являться у медичних закладах і ті ліки, які мали закупити в рамках програм 2016 р., - ще навіть до тендерів не дійшло.

Реформи давно потрібні. Та чи будуть ці зміни ефективними в умовах тотального зубожіння населення, коли власних коштів у людей на лікування не вистачає, а державні гроші йдуть не за пацієнтом, а в кишені начальників різного рангу. Антикорупційні жнива у МОЗ, за словами правоохоронців, лише почалися. Ужинок буде значно більшим, коливонизакінчать вивчати тендерну документацію на закупівлі ліків, медичного обладнання та послуг, розберуться у схемах, кого і як посилали на лікування у закордонні клініки, кому й за скільки видавали ліцензії, призначали на посади тощо.

Ситуація в нашій сфері охорони здоров'я, здається, викликає більшу стурбованість у Євросоюзі, ніж в Україні. Про це, зокрема, свідчить засідання комітету Асоціації ЄС - Україна, яке недавно відбулося в Києві.

Під час обговорення представники Єврокомісії висловили занепокоєння поточною ситуацією у сфері медицини, наголосивши на важливості впровадження реформ, зокрема у сфері громадського здоров'я та державних закупівель лікарських засобів тощо.

В.о. міністра охорони здоров'я Віктор Шафранський запевнив європейських партнерів у незмінності курсу України на наближення національного законодавства до директив ЄС та продовження реформ у секторі охорони здоров'я.

"МОЗ визначив пріоритети на 2016 р., - наголосив В.Шафранський. - До них належать: схвалення Концепції розвитку системи громадського здоров'я в Україні; забезпечення функціонування Центру громадського здоров'я; підготовка та забезпечення прийняття законопроекту щодо системи громадського здоров'я в Україні; розроблення та пілотування електронної інформаційної системи спостереження за захворюваннями, у тому числі за рахунок міжнародної допомоги; затвердження Державної цільової програми біобезпеки та захисту.

Ми сподіваємося, що тісна співпраця та всебічна підтримка з боку ЄС дозволить досягти значного прогресу в сфері реформування охорони здоров'я вже найближчим часом".

Представники Єврокомісії позитивно оцінили плани МОЗ і пообіцяли продовжувати двосторонню співпрацю в цьому напрямі.

Наші чиновники поки що мають можливість відбутися обіцянками, але не за горами той час, коли ЄС запитає про реальні дії. Зокрема про те, як виконуються рекомендації, підготовлені експертами Європейського центру профілактики та контролю захворювань. Загальними фразами тут уже не відбудешся. Комісія добре поінформована - вона не тільки ознайомилася з документами, наданими МОЗ, а й працювала в регіонах, зустрічалася з представниками багатьох відомств та закладів. Експерти підготували фундаментальний звіт, у якому виклали не лише факти і статистику, а й рекомендації, яких МОЗ та уряд не можуть проігнорувати. Звісно, коли чиновники не на словах, а на ділі мають намір виконувати Угоду про асоціацію між Україною та ЄС.

У розпорядження DT.UA надійшов звіт "Оцінка розвитку потенціалу, організації управління у сфері охорони здоров'я, епіднагляду, готовності реагування у сфері інфекційних захворювань", який налічує майже 150 сторінок тексту, таблиць і графіків. Позаяк у плани комісії спілкування з медіа не входило, жодних прес-конференцій та публічних обговорень не проводилося, - тим цікавіше ознайомитися з його змістом.

"Метою проведення оцінки країни, - як зазначено у звіті, - є виявлення досягнень та прогалин у сфері епіднагляду за інфекційними захворюваннями, їх профілактики та контролю; внесок у заплановану реформу громадського здоров'я в Україні; підтримка впровадження Угоди про асоціацію між Україною та ЄС."

Ці теми сьогодні популярні. Незабаром уряд повинен затвердити Концепцію громадського здоров'я, проект якої обговорюється ще з осені минулого року. Наступний крок - ухвалити нову систему фінансування, де громадське здоров'я проходитиме окремим рядком. Наміри серйозні. Та чи приведуть вони до покращення у сфері медицини?

Концепцію писали ті ж люди, що й сумнозвісну Стратегію, яка зазнала нищівної критики як у медичних, так і в пацієнтських колах. Обидва документи готувалися без належного аналізу ситуації, швидше для піару, ніж для справи. У цьому легко переконатися, порівнявши їх зі звітом експертів ЄС, який містить докладний аналіз недоліків та прорахунків, а також рекомендації, що стосуються не лише громадського здоров'я, а й інших напрямів.

Експерти спочатку відзначили сильні сторони нашої медицини. "Епіднагляд на всій території країни проводиться через добре розвинену мережу територіальних санітарно-епідемічних станцій. Система укомплектована досвідченими кадрами-епідеміологами, які відповідним чином виконують обов'язки, покладені на них.

Підготовкою до надзвичайних ситуацій у сфері громадського здоров'я та реагуванням на них керують і займаються МОЗ, Державна санітарно-епідеміологічна служба (ДСЕС) та Служба екстреної медичної допомоги".

Державну санепідслужбу, як відомо, повністю ліквідували. Останній день її існування був відзначений показовим затриманням в.о. голови ДСЕС Протаса. Після такого корупційного скандалу вже точно ніхто не жалкуватиме за цією службою.

Епіднагляд, наскільки можна судити з подій в Ізмаїлі, пущено на самоплив.

Але, як з'ясувалося, не в усіх сферах.

Міжнародні експерти виявили "паралельні служби охорони здоров'я та охорони громадського здоров'я" і проаналізували їх діяльність. Як зазначено у звіті, "кілька міністерств і відомств мають свої власні структури охорони здоров'я та служби громадського здоров'я для своїх працівників і їхніх родин.

Понад 40% витрат держбюджету у сфері охорони здоров'я витрачається саме на "паралельні" системи та заклади охорони здоров'я.

Їм також виділяють понад 11% загальних витрат на охорону громадського здоров'я.

Отже, МОЗ відповідає приблизно за половину всіх ресурсів, які виділяються на охорону здоров'я з державного бюджету.

Інфекційні захворювання, які діагностують у межах цих паралельних систем, не реєструються на національному рівні, контакти між цими відомствами та МОЗ можливі лише у надзвичайних ситуаціях.

Міністерство оборони має свою систему з п'яти управлінь (Київ, Львів, Одеса, Харків, Севастополь), яка охоплює 300 тис.осіб.

Близько двохсот фахівців керують санітарними/гігієнічними службами у всіх п'яти управліннях, а також службами з питань ВІЛ/СНІД у трьох управліннях. У межах цієї системи працює три мобільних шпиталі та дві мобільні санітарно-епідеміологічні бригади. Персонал цих бригад складається з лікаря-епідеміолога, мікробіолога, гігієніста та двох операторів. Ці дві мобільні санітарно-епідеміологічні бригади також мають лабораторії, які виконують завдання у сфері мікробіології та контролю за гігієною.

Прикордонна служба, підпорядкована Міністерству внутрішніх справ, має у своєму підпорядкуванні невелику службу (йдеться про відомчу СЕС. - О.С.) , яка охоплює 50 тис. осіб. Вона має три лікарні (Київ, Львів і Одеса), а також підрозділи на суходільних кордонах. На цих трьох об'єктах працює приблизно 45 осіб. Головний санітарний лікар системи є заступником голови Державної прикордонної служби України.

Служба охорони здоров'я Пенітенціарної служби, підпорядкованої Міністерству юстиції, охоплює понад 50 тис. ув'язнених. Голова санітарної служби відзначив, що кількість персоналу є значно нижчою від реальної потреби. Через дуже низькі зарплати дефіцит кадрів сягає майже 40% . Голова санітарної служби є головним санітарним лікарем Пенітенціарної служби України.

Через брак державного фінансування система формує реєстр пацієнтів з туберкульозом за рахунок гранту від Глобального фонду. Схоже, що кількість послуг, коли йдеться про діагностику, профілактику (щеплення) та лікування інфекційних хвороб, тут є дуже обмеженою.

Департамент Адміністрації президента відповідальний за надання послуг з охорони здоров'я "особливій категорії громадян, які потребують захисту". Ця категорія налічує в Україні приблизно 35 тис. осіб. У них є лікарні, амбулаторні поліклініки, а також СЕС, де працює 77 фахівців. Основне місце діяльності - Київ".

Решта населення - понад 42 млн дорослих і дітей, певно, проводитимуть санепідзаходи самотужки. Держава, певно, не в змозі утримувати ще одну "паралельну" систему. Недарма ж у Концепції громадського здоров'я всіляко підкреслюється, що стан здоров'я - це зона відповідальності кожного громадянина.

На кафедрі гігієни праці і професійних хвороб Національного медичного університету ім.О. Богомольця проаналізували, що з 10 стратегічних завдань, які стоять перед системою громадського здоров'я, 7 - виконували фахівці санепідслужби. І, хоч би як перейменовували санепідстанції та лабораторії, цю роботу хтось повинен продовжувати. Досі фахівців готували в шести медуніверситетах.

"МОЗ переглянув спеціальності, видав наказ, який залишив лише одну - "медицина", - розповідає член-кор. НАМН, завідувач кафедри професор Олександр Яворовський. - А раніше це був цілий напрям. Відтак усю медицину хочуть вмістити у прокрустове ложе, відтинаючи "зайві" спеціальності.

Система охорони здоров'я, як і громадське здоров'я, потребують фахівців, орієнтованих саме на профілактику. В окремих відомствах залишається санепідслужба, якій потрібні спеціалісти. Якщо не буде держзамовлення - університети їх не готуватимуть.

Перш ніж впроваджувати такі кардинальні зміни, необхідно провести консультації, обговорити ключові питання з науковцями, викладачами, які готують медичні кадри. На жаль, обговорення стратегій і концепцій відбувається без фахівців. А творці таких документів не в змозі оцінити потенціал, досвід і напрацювання, які мають вітчизняна педіатрія та медико-профілактична справа, не знають, як їх можна використовувати у процесі реформування медичної галузі".

Ліквідовуючи ДСЕС, реформатори не переймалися тим, хто і як виконуватиме її функції. У сенсі не побори, а санепіднагляд. Вирішили, що за все відповідатиме первинна ланка, яка в нас має досить розгалужену мережу. Вчорашній терапевт, що став сімейним лікарем, відтепер мусить бути не лише невропатологом, гінекологом і педіатром, а ще й інфекціоністом та епідеміологом.

Чи готові медуніверситети випускати таких універсалів?

"Усі студенти, незалежно від спеціалізації, вивчають основи гігієни, епідеміології, дитячі інфекційні хвороби та інші дисципліни, - розповідає завідувач кафедри педіатрії НМУ, академік НАМН Віталій Майданник. - Але ж не в такому обсязі, як санітарні лікарі. Педіатри зобов'язані повідомляти, коли трапляються неординарні випадки, спалахи хвороб у дитячих колективах. І вони знають, що в таких випадках слід негайно зв'язатися з фахівцями СЕС. А вже ті проводять обстеження, виявляють усіх, хто контактував із хворими, і т.д.

Сімейний лікар має на своїй дільниці близько 3 тис. осіб, у тому числі 600-800 дітей. Це навантаження значно більше, ніж раніше було в терапевтів. І в педіатра, і в сімейного лікаря роботи вистачає. Ми намагалися донести свою думку до керівництва МОЗ, хотіли обговорити положення Концепції громадського здоров'я. На засіданні виступали мої колеги з медуніверситету, вчені Інституту педіатрії, акушерства та гінекології Національної АМН. Але ні міністр, ні його заступники, на жаль, не прийшли на цю зустріч. Ми переконані, що найоптимальніший варіант у нинішній ситуацій - це додипломна освіта педіатрів. Така практика є в багатьох країнах Європи. І якщо готувати реформи сьогодні, треба подумати, хто їх реалізовуватиме завтра-післязавтра".

Колишній міністр, історик за фахом, як і більшість його заступників, не мав стосунку до практичної медицини, що, безумовно, впливало на прийняття рішень.

Дедалі складніше стає отримати інформацію про рівень захворюваності та смертності населення, особливо коли йдеться про дітей. Медики стверджують, що ситуація погіршується. Рівень дитячої смертності торік перевищив показник 8 проміле. Цифри не остаточні, враховуючи ситуацію на Донбасі. А за даними ВООЗ, цей показник сягнув аж 15 проміле.

Серед причин, які призводять до захворювань та вкорочують віку, лікарі називають затяжний дефіцит ліків і вакцин, зростання цін на фармпрепарати, діагностику та лікування, а також різке збільшення кількості вимушених переселенців, які не мають змоги забезпечити своїм родинам достойний рівень життя.

Міжнародні експерти додали до цього переліку відсутність дійового контролю за інфекційними хворобами, пов'язаними з наданням медичної допомоги (ІХМД), нераціональне використання антибіотиків, яке призводить до ускладнень та резистентності, відсталість лабораторної бази, що призводить до помилкових діагнозів і неправильного лікування.

"У 2014 р. було зареєстровано лише 5 422 випадки ІХМД (12 випадків на 100 тис. населення), - написано у звіті. - Такий низький показник не може об'єктивно відображати реальну ситуацію. Вірогідно, що ІХМД є серйозною проблемою у сфері громадського здоров'я України.

Існують накази МОЗ стосовно профілактики та контролю за інфекційними хворобами, пов'язаними з наданням медичної допомоги у пологових будинках, хірургічних відділеннях, а також контролю за протимікробною резистентністю. Однак у цих рекомендаціях не використовуються найостанніші наукові дані.

Гострою проблемою залишається внутрішньолікарняне зараження вірусними гепатитами. Насамперед це стосується гемодіалізу та переливання крові, оскільки в багатьох випадках тестування - це виключно серологія, а PCR використовується рідко. Не існує офіційної системи, яка б дозволила проводити дослідження з виявлення контактів інфекцій гепатиту, переданих через кров або продукти крові.

Багато інфекційних хвороб взагалі залишаються поза увагою лікарів. Кампілобактерії, Clostridium difficile, легіонела, хламідія, гонорея, E.coli, яка продукує шигатоксин (веротоксин), - це ті патології, обстеження на які майже недоступні для населення. Використання мікробіологічних аналізів інвазивних бактеріальних інфекцій (зокрема Streptococcus pneumoniae), лістерій і таких паразитів, як лямблії та криптоспоридії, на дуже низькому рівні. Про що переконливо свідчать порівняльні статистичні дані щодо цих хвороб у країнах ЄС і в Україні".

На думку експертів, для поліпшення ситуації необхідна переорієнтація системи лабораторій та епіднагляду на виявлення нових хвороб, що дуже важливо для громадського здоров'я, а також підготовка відповідної навчальної програми для епідеміологів, клініцистів і мікробіологів.

З огляду на інформацію, викладену у звіті, навряд чи систему громадського здоров'я вдасться сформувати у такі стилі терміни, як планує МОЗ. Це потребуватиме, крім усього іншого, ще й значних бюджетних коштів, взаємодії МОЗ із багатьма структурами, у тому числі з пацієнтськими організаціями, які вже мають досвід комунікацій. Головне - щоб свою діяльність вони розвивали заради допомоги людям, а не задля власного піару.

"Кажуть, що громадське здоров'я - це наука і мистецтво пропаганди здоров'я, профілактики захворювань та подовження тривалості життя завдяки організації підтримки громадськості. Фактично, 60–80% робочого часу тих, хто займається громадським здоров'ям, витрачається на комунікації, - розповідає голова Спілки громадських організацій "Всеукраїнська асоціація захисту прав пацієнтів "Здоров'я нації" Валентина Очеретенко. - А в Концепції цьому присвячено всього кілька рядків. Може, тому, що комунікаціями в нас завжди займалися громадські об'єднання пацієнтів та професійні медичні асоціації, які на засадах волонтерства пропагували здоровий спосіб життя, проводили скринінги, навчали пацієнтів з хронічними патологіями, як запобігати ускладненням і поліпшувати якість життя.

Зрозуміло, що поліпшення здоров'я населення стане можливим тоді, коли з'являться позитивні результати у боротьбі з бідністю та зниженням рівня життя. Важливо, щоб це розуміли не лише ми, а й держчиновники".