Лікнеп для лікаря і пацієнта, або Як не загубити людину в лабіринтах медичної реформи

…Швидка повезла Тетяну до лікарні, а люди так і стояли біля воріт, співчутливо дивилися на ді­тей: хтозна, чи врятують їхню матір. Ще молода, сорок перший рік пі­шов, та серце підвело, лікар сказав - інфаркт. До обласного центру майже 100 кілометрів розбитих доріг, чи встигнуть довезти?..

Ніхто в селі й подумати не міг, що швидка допомога поїхала не в Полтаву, а повернула на Котельву. Не минуло й півгодини, а хвора вже отримувала інтенсивну терапію в центральній районній лікарні. Весь час котелевські медики тримали зв’язок з обласною лікарнею, де цілодобово працює служба «Телекард», передавали туди інформацію, консультувалися. На думку фахівців, Тетяну врятувало те, що медичну допомогу їй надали досить оперативно. Лікарі максимально використали рятувальний потенціал перших двох годин після розвитку інфаркту - ввели необхідні препарати, запустили тромболізис, який допомагає ефективно боротися з тромбами. Ще недавно столичні світила вважали, що проведення тромболізису під силу лише фахівцям спеціалізованих відділень обласних лікарень, про районні ніхто й слухати не хотів. Однак у Котелевській ЦРЛ це вже не перший випадок, коли рятують пацієнта з інфарктом. Через добу, коли стан Тетяни стабілізувався, її відправили в обласну лікарню, де вона продовжить курс лікування. Завдяки допомозі Інститу­ту кардіохірургії імені Амосова тут створено бригаду фахівців, які проводять стентування, володіють новітніми методиками лікування інфарктів.

Цей випадок переконливо демонструє, які завдання і можливості мають вторинний і третинний рівні медичної допомоги. Од­нак перетворити звичайну районну лікарню в глибинці на сучасний лікувальний заклад, де рятують навіть при інфарктах, - справа доволі непроста. І хтозна, чи погодився б переїхати до Ко­тельви Віктор Васильович Мі­щен­ко, якому свого часу запропонували тут посаду головного лікаря, якби достеменно знав, з чим йому доведеться мати справу.

«На території лікарні стояло вісім корпусів, на утримання яких ішли мало не всі кошти, - згадує Віктор Васильович. - Деякі були збудовані ще за царизму, скільки не грій взимку - все одно холодно, скільки не ремонтуй - все одно руйнуються. Та найбільше мене вразила організація лікувального процесу. Вранці медсестер направляли у те відділення, куди хто хотів. На вибір. А наступного дня на той пост приходила вже інша медсестра, яка робила все по-своєму. Як і з кого тут вимагати, коли ніхто не знає, хто вчора чергував, які процедури робив пацієнтам, які ліки видавав? Таке було враження, що в лікарню влаштувалося піврайону - хто на півставки, хто на чверть, людей було так багато, що знадобилося кілька місяців, аби розібратися у всіх тонкощах «місцевої» медицини. Перший рік був дуже складний в організаційному плані - довелося скоротити 102 посади.

- Уявляю, скільки скарг посипалося, скільки ворогів ви собі нажили.

- Життя змусило це робити, штатний розклад був дуже роздутий, бо хтось працював на чверть ставки - аби лише в «трудовій» запис був, а інший тягнув дві ставки. Але що цікаво - скарг не було. Лише одна жінка написала заяву з вимогою «поверніть все так, як було». На щастя, далеко не всім подобалося те, «як було». Ті медики, котрі лишилися на роботі, підтримали нові правила, і завдяки цьому ми багато встигли змінити. По-перше, провели інвентаризацію, визначили, що нам потрібно, а що ні. Знесли три старі корпуси, знач­но скоротивши витрати на утримання ЦРЛ. По-друге, провели оптимізацію ліжкового фонду. Кількість населення в районі за останні десять років значно зменшилася, опустіли віддалені села. В ЦРЛ як було, так і лишилося 110 ліжок, а в дільничних амбулаторіях ми скоротили майже два десятки. За чотири місяці лише на цьому нам вдалося зекономити 237 тисяч гривень. По-третє, лікувальний корпус, який був напівпорожнім, зараз працює на повну силу. Збирали кошти за принципом - з миру по нитці, але все ж таки ремонт зробили, закупили нові меблі та обладнання. Тепер тут знаходяться терапія і хірургія, дитяче відділення, лабораторія, жіноча консультація і пологове відділення. До речі, наша лікарня пройшла відповідні перевірки, і тепер маємо почесне звання: «клініка, дружня до дитини».

Я б сказала, що навіть територія райлікарні - дружня до дитини. Нещодавно тут завершили будівництво дерев’яних альтанок, зробили оригінальну стоянку для велосипедів, прикрасили все це квітниками. Надвечір, коли в поліклініці закінчується прийом, тут збирається місцева дітвора - посидіти в альтанках, «потусуватися». Лікарня поступово перетворилася на квітучий острів, який став окрасою Ко­тель­­ви. Добра слава про ЦРЛ, оче­видно, докотилася і до міст, де навчаються майбутні медики, - вже два роки поспіль сюди при­їжджають на роботу випуск­ники медуніверситетів і колед­жів.

А що буде в тих селах, де провели оптимізацію? Селяни, незнайомі з термінологією реформ, це називають просто - закрили лікарню. Почався цей процес давно - колись в Котелевському районі було аж 270 ліжок, сьогодні - 110. Не виключено, що їх стане ще менше - невідомо, чи переживе демографічну кризу пологовий будинок. Раніше в районі щорічно народжувалося понад 400 немовлят, останніми роками - 160-180.

«Якщо медична бригада не практикує щодня, мимоволі втра­чається кваліфікація, тут і до біди недалеко, - коментує ситуацію Віктор Лисак, начальник головного управління охорони здоров’я Полтавської ОДА. - Зазвичай місцеві жителі протестують проти закриття пологового відділення - їм зручніше, коли діти народжуються в райцентрі. Але передусім треба думати про здоров’я матері і дитини, а про це можуть кваліфіковано подбати там, де відпрацьовані всі методики, зібрано необхідне обладнання. Ми маємо дос­від, коли пологове відділення закривалось, а материнська і дитяча смертність у районі значно зменшувалися - бо вагітних жінок везли туди, де краща апаратура і вищий рівень кваліфікації лікарів.

Так само і закриття сільських дільничних лікарень - це робиться не для галочки у звітах.

- А люди, які півдня добираються в район на прийом до лікаря, переконані, що реформування дійсно зводиться до скорочення сільської медицини. У міністерстві перейшли на військову терміно­логію, чиновники одержимі ідеєю створення госпітальних округів, таке враження, що пацієнти тут зайві - без них все виглядає так мобільно і раціонально! Чи є тут місце для півсотні стареньких, які доживають віку в якомусь віддаленому селі?

- Звісно є. Приміщення лікарень передаються територіальним центрам обслуговування населення, які підпорядковані Міністерству праці і соціального захисту. В Котелевському районі в с. Деревки був чималий інтернатний заклад, а у Великій Рублівці - дільнична лікарня площею 745 кв. м. Коли ми проаналізували статистику витрат за 15 років, за голови схопилися - хворі тут роками лежали, їм не стільки медична допомога була потрібна, скільки догляд. Для чого ж витрачати на це кошти бюджету, призначеного на охорону здоров’я, коли йдеться про соціальну проблему?

Ми провели наради з головами райдержадміністрацій, показали розрахунки. Здається, переконали. В кількох районах приміщення лікарень уже передали в оренду територіальним центрам обслуговування населення. Вони мають змогу зробити там ремонти, а також більше виділяти коштів на харчування своїх підопічних. Медицина області теж виграла, бо вже вивільнилося більше, ніж півмільйона гривень, які ми витрачали на утримання приміщень та зарплату персоналу.

- А медики, які раніше тут працювали, стали безробітними?

- Люди продовжують працювати, але вже не в системі МОЗ, а мінсоцполітики. Хто від цього виграв, так це сільські жителі, які можуть отримати і догляд, і меддопомогу в такому центрі. Згідно з законом, частину пенсії пацієнт залишає собі, а частину переказує на рахунок закладу, який ним опікується.

- Центр діятиме як хоспіс?

- У хоспісах знаходяться безнадійно хворі, здебільшого лежачі. А в селах є проблема самот­ніх літніх людей. Це схоже на будинок перестарілих, де надають медичну і психологічну допомогу. За час існування територіального центру там померло п’ятеро стареньких, але за ними доглядали, вони відійшли в гідних умовах.

- Про госпітальні округи говориться не перший рік, але мало хто розуміє, як це буде в реальному житті. В Чер­каській обласній лікарні мені пояснювали, що на 20 районів у них планується створення 16 округів, для цього збираються скорочувати кадри і створювати міжрайонні цент­ри. А як ви бачите цей процес?

- У нас все давно пораховано, свою програму ми представляли на засіданні комітету еконо­мічних реформ. Пацієнти самі вибиратимуть, куди їм краще звернутися по медичну допомогу, стежки до округів вони протопчуть власними ногами. Тут важливо правильно оцінити концентрацію ресурсів - кадрових і матеріальних. У Котельві невелика хірургія, немає цілодобового чергування бригади, до якої вхо­див би травматолог і анестезіолог. А в Зінькові сильна хірургія, тут багато оперують, до того ж бригада чергує цілодобово, для пацієнтів це і буде орієнтиром. Від Котельви до Зінькова всього 35 км, то для чого везти хвору чи травмовану людину за
100 км до обласного центру? Міс­цева хірургія може приймати пацієнтів двох чи й більше райо­нів. Краще вже облаштувати як слід одне хірургічне відділення, розширити реанімацію, ніж ділити по крихті бюджетні кошти між усіма. А на третинному рівні надаватимуть допомогу у складних випадках, для цього й концентруються відповідні ресурси.

Що буде з котелевською ЦРЛ? Тут хороший рівень терапевтичного відділення, в якому можна організувати реабілітацію хворих після інсультів та інфарктів, зосередитися на дитячих проблемах тощо. Ми не маємо наміру закривати ЦРЛ, вони пот­рібні.

- Вікторе Петровичу, ще кілька років тому я бачила у вас велику карту області, розмальовану кружечками і квад­ратиками. Там була інфор­мація про кожен райцентр і навіть населений пункт - який медичний заклад є, хто веде прийом. У Полтаві заговорили про оптимізацію задовго до того, як це слово стало популярним у столиці.

- Роботу ми почали років шість чи й вісім тому, коли стало зрозуміло, що існуюча система не виживе, якщо не буде змін. Досвід показав, що лише на підготовчий етап потрібно витратити п’ять-шість років, щоб організувати кадри і запустити усі процеси.

- А коли ж пацієнт отримає доступ до якісної медицини? Якщо лише на підготовку потрібно стільки часу, а потім ще на аналіз помилок, на зміни в законодавстві?..

- Врахуйте, що ідеальної системи охорони здоров’я немає ніде в світі.

- Але є ефективніші, ніж у нас. І значно доброзичливіші до пацієнта, ніж у нас.

- Я змушений з вами погодитися. Ми теж шукаємо варіанти, які були б ефективні і доброзичливі до пацієнта.

Чи не найбільшого удару по первинній медицині, на яку повинно припадати 70% навантаження, як це склалося у розвинених країнах, завдало законодавство про місцеве самоврядування. Хотіли як краще - віддали низку повноважень на місця. В результаті голови сільських рад керували амбулаторіями і ФАПами на власний розсуд. Не виплачували зарплатню медикам, скорочували посади, місцеві депутати дружно голосували за передачу приміщень в оренду, викреслювали з бюджету кошти на транспорт та ліки. Руйнували бездумно і швидко. А на відновлення потрібні роки.

На Полтавщині добросовісно ведуть пошуки оптимальних варіантів для кожного району і навіть села. І управлінці, і голов­ні лікарі постійно вчаться, активно беруть участь у тренінгах, які проводяться у рамках проектів ООН і Євросоюзу, їх проекти неодноразово ставали переможцями різних конкурсів, вигравали гранти, які допомагають вирішувати нагальні проблеми. Цими днями у селі Говтва Ко­зель­щинського району відкрили амбулаторію сімейної медицини. До райцентру далеченько, то ж для довколишніх сіл це справді порятунок. Міні-лікарня має кілька кабінетів, оснащена всім необхідним для надання первинної медичної допомоги, є ліжка для денного стаціонару. Витра­чено на все це 380 тисяч гривень. Звідки така щедрість? Допоміг грант програми ООН, націлений на допомогу місцевому самоврядуванню.

«Нам потрібно відкрити ще 75 амбулаторій, щоб медична допомога стала справді доступною для населення, - ділиться планами В.Лисак. - Узагалі у 1975 році в області було всього 35 амбулаторій при більшій кількості населення. А нині ми маємо вже 175, але, як показують наші дослідження, цього недостатньо.

- Хто там працюватиме - фельд­шер чи лікар?

- Бажано, щоб був повний штат - лікар, медична сестра і навіть лаборант.

Кожен головний лікар ЦРЛ має план, в якому зазначена кількість населення, медичний потенціал, там враховано все, навіть стан доріг. Ми відпрацьовуємо принцип взаєморозрахунків, адже потрібно розмежувати первинну і вторинну допомогу. Тра­диційно стаціонарам приділяється більше уваги, а первинною мережею ніхто не хоче займатися. А ми пішли по тому принципу, за яким працювали в проекті Євросоюзу - визначили замовника і постачальника медичних послуг, коло їх прав та обов’язків. Відділ охорони здо­ров’я є замовником послуг у ЦРЛ і в центрах медико-санітарної допомоги. Це дає обнадійливі результати.

Але зараз нам пропонується інший варіант - сконцентрувати ресурс вторинної (стаціонарної) допомоги на рівні третинної, у такому випадку управляти ресурсом буде ГУОЗ. Але в області 25 ЦРЛ, як все це буде організовано?!

Коли ми проводили інвентаризацію, виявилося, що в первин­ній мережі 16,5% будівель похилого віку - їм понад 50 років, ще 10% були зведені 25-50 років тому. В області готується програма з розвитку села, яка зобов’язує привести до ладу кожну споруду.

- Хто це фінансуватиме?

- Як колись казали: доводиться план до двору. Залучають­ся всі ресурси - і бюджетні, і спонсорські. У тій же Котельві дуже багато для розвитку медицини робить голова РДА, Герой України Тетяна Корост. «Плани у нас великі - хочемо створити паспорти кожного медичного зак­ладу - там будуть фото і всі дані: коли збудовано, що є, що необхідно придбати».

Полтавчани, на жаль, не можуть похвалитися новітнім обладнанням, яке потрібне обласній лікарні, щоб вона досягла відповідного рівня. Так склалося, що у нас є регіони-лідери по закупівлях, і ті області, які самотужки розв’язують свої проблеми. Хоча, на мій погляд, досвід полтавчан вартий того, щоб на нього звернули увагу. Комп’ю­терний томограф, який вдалося придбати два роки тому згідно з наказом, працює цілодобово. Бо є така потреба. І якщо хворий звертається з направленням від лікаря, він не платить жодної копійки за обстеження.

Коли проведення тендерів по закупівлі інсулінів замордували всіх - від пацієнтів до лікарів та чиновників, саме полтавчани зла­мали діючі схеми і першими в Україні ввели рецептурний відпуск. Пацієнт щомісяця консультується в ендокринолога, бере рецепт і прямує до аптеки, щоб отримати ліки. По-перше - пос­тійний нагляд, по-друге - немає відмов, що інсулін закінчився. А управління охорони здоров’я задекларувало значну економію кош­тів, яку планує витратити на ла­бораторну діагностику та інші потреби хворих на цукровий діа­бет. У чому секрет? Інсуліни закуповують безпосередньо у виробників - як у вітчизняних, так і зарубіжних. Торгувалися, як мог­ли, траплялося, що на одному флаконі отримували знижку 20 гри­вень. І головне - хворі вже не скаржаться на відсутність препаратів.

На думку В.Лисака, найскладніше в медицині - це змусити лікарів змінюватися, постійно підвищувати свій рівень.

«Приходить на прийом сорокарічний чоловік зі скаргою: не дають групу інвалідності, - розповідає В.Лисак. - Дивлюся виписку - призначено всі препарати, які тільки можна. Але ніхто йому чітко не сказав: ти маєш зай­ву вагу і шкідливі звички. Коли ти схуднеш, скажімо, на п’ять кілограмів, то матимеш менший показник цукру в крові. А якщо кинеш палити і скинеш ще п’ять-вісім кілограмів, то зменшиться навантаження на серце, і стабілізується тиск. Ти можеш цього не робити. Але врахуй, що хворі на цукровий діабет досить часто стають пацієнтами відділення гемодіалізу, кабінетів діабетичної стопи і т.д.

Такий лікнеп потрібен і хворому, і системі охорони здоров’я. Ми вже сьогодні витрачаємо
20 млн. гривень на 120 пацієнтів, які на гемодіалізі. Але руху немає, бо їх кількість зростає, і витрати збільшуються. Отже, слід шукати причини захворювань, займатися профілактикою. Багато пацієнтів навіть не уявляють, як вони можуть допомогти собі самі - це повинен підказати сімейний лікар.

Зараз модно критикувати систему Семашка, але є в ній напрацювання, які варто застосовувати і сьогодні. Коли я працював дільничним педіатром у селі Го­жули, доводилося заповнювати чимало форм і звітів, а для цього треба було знати все про своїх пацієнтів. У мене було 1200 дітей, і я знав про них майже все. Це повинно бути нормою. Тому ми й хочемо провести тренінги: окремо для кожної категорії - для сімейних лікарів, для фельд­шерів, а згодом і для вузьких спеціалістів. Сьогодні медиків треба змусити і думати, і прийом вести по-новому. Нам гостро бракує профілактики і просвітницт­ва. Багатьох тяжких хвороб і інвалідності можна уникнути чи відтермінувати завдяки профілактиці і дбайливому ставленні до свого здоров’я. Це першочергове завдання і для населення, і для медиків».