Хірургія «через замкову шпарину»

На Всесвітньому конгресі лікарів-ендоскопістів, що недавно відбувся в Китаї, досягнення українських хірургів здобули високу оцінку. Про міжнародне визнання здобутків наших фахівців у цій царині сучасної медицини свідчить, зокрема, обрання віце-президентом Всесвітньої асоціації лікарів-ендоскопістів Валерія Запорожана — президента Української асоціації мініінвазивної та лазерної хірургії, академіка НАМН України.

На сьогодні в нашій країні створено потужну наукову школу сучасних мініінвазивних хірургічних технологій, лідером якої залишається Одеса, зокрема Одеський національний медичний університет (ОНМУ). Сучасні ендовідеохірургічні центри діють також у Києві, Львові, Харкові, Донецьку, Дніпропетровську. Прикметно, що нині цей новітній напрям хірургії набуває розвитку також у невеликих містах, створюючи неабияку конкуренцію традиційній хірургії.

...Ніхто зі співробітників компанії навіть не здогадався, що керівник провідного відділу, ще досить молода жінка, перенесла одразу дві операції — гінекологічну і на жовчному міхурі. Зазвичай після хірургічного лікування людина вибивається зі звичного життєвого ритму на тривалий час, а тут буквально через кілька днів заввідділом уже була на своєму робочому місці.

Нині дедалі частіше можна почути про операції без скальпеля. Справді, сучасні ендохірургічні технології дозволяють проводити складне оперативне лікування без розтину тканин — через крихітні проколи. Оскільки ж це не така вже й проста справа, як може здатися на перший погляд, і потребує, окрім спеціального обладнання та філігранних інструментів, великих працезатрат, медики жартома прозвали ендоскопічні операції «хірургією через замкову шпарину». Образно кажучи, хірург-ендоскопіст, не ламаючи двері, а скориставшись лише малопомітним отвором у замку, може потрапити всередину закритого приміщення і зробити там усе, необхідне для порятунку господаря, якщо тому загрожує небезпека.

Про переваги такої хірургії вже багато чули пацієнти і часто самі роблять вибір на її користь. Адже, по-перше, ендоскопічна операція проводиться без великого розрізу, що нерідко завдає більшої травми хворому, ніж саме хірургічне втручання. По-друге, буквально наступного дня прооперований стає на ноги, отож відпадає потреба у тривалій реабілітації. І по-третє — що особливо важливо для «слабкої половини» людства, — після такої операції на тілі не залишається рубців. Лікарі, зі свого боку, зазначають, що ендоскопічні втручання зводять до мінімуму операційну травму, безкровні і дають змогу на порядок знизити частоту хірургічних ускладнень. Ендоскопічна технологія дозволяє лікареві діяти з філігранною точністю, чого не завжди можна досягти у класичній хірургії.

З розвитком ендоскопічної хірургії набули поширення так звані органозберігаючі операції. На II Всесвітньому конгресі лікарів-ендоскопістів досвідом таких операцій у випадках гінекологічних патологій поділився керівник гінекологічної клініки Одеського національного медичного університету професор І.Гладчук. Ігор Зіновійович — один із тих українських хірургів, чий внесок у розвиток новітнього напряму хірургії здобув визнання зарубіжних фахівців. Конкретніше про те, чого вдалося досягти вітчизняним лікарям у цій царині, ми попросили його розповісти читачам «ДТ».

— Скажу відверто: нам, звичайно, приємно було відчувати себе нарівні з багатьма визнаними зарубіжними фахівцями. Жвавий інтерес на пленарному засіданні конгресу викликала доповідь академіка В.Запорожана про здобутки ендоскопічної хірургії в Україні. Справді, за майже два десятиліття в зазначеній галузі вдалося досягти чимало, незважаючи на труднощі, які в цей період переживала країна.

— Чому саме Одеса претендує на пальму першості в розвитку ендоскопічної хірургії? Адже в інших містах також є достойні центри і визнані фахівці в цьому напрямі.

— Першу в Україні ендоскопічну операцію провів в Одесі професор В.Запорожан. Це, так би мовити, історичний факт. До речі, його докторська дисертація, яку він захистив у 1982 році, за своєю ідеологією була «ендоскопічною». Він уперше запропонував метод лікування внутріматкової жіночої патології шляхом кріохірургії (заморожування). Звичайно, про відеоендоскопічне обладнання, яке сьогодні використовується в повсякденній практиці, тоді можна було тільки мріяти. Щоб підвести кріоаплікатор для заморожування новоутворень, Валерій Миколайович використав урологічний ендоскоп, так званий цистоскоп. На той час це був надзвичайно прогресивний підхід, який не завжди оцінювали належним чином. Проте завзятий дослідник вистояв під шквалом критики опонентів. Згодом він презентував метод ендоскопічної кріохірургії на конгресі в Лас-Вегасі (США), де отримав спеціальну відзнаку. Відома американська фірма за п’ять мільйонів доларів купила патент на цю технологію у Мінздоров’я СРСР. Пізніше патенти на розробки одеситів купували Англія та інші європейські країни. На сьогодні методика поєднання ендоскопічної, лазерної та кріохірургії визнана в усьому світі.

— Ендоскопічна хірургія завдяки технічному прогресу за останні десять років невпізнанно змінилася. На зміну лапароскопу прийшов відеоендоскоп та інше суперсучасне обладнання. Хірург сьогодні бачить на екрані монітора все, що відбувається за «замковою шпариною», до найменших подробиць. Цікаво, як це позначилося на результатах лікування?

— Поява відеоендоскопа знаменує собою якісно новий етап розвитку ендоскопічної хірургії — коли, так би мовити, хірург випрямив спину. Досі ми мали в руках лапароскоп — оптичний прилад, і працювали, нагнувшись над операційним столом. Звичайно, це було досить-таки виснажливо. Сьогодні хірург-ендоскопіст має можливість бачити на екрані монітора чітку картинку органів і тканин пацієнта. Технологія дозволяє збільшити об’єкт хірургічного втручання в декілька разів, отож чітко видно найменші судини, нерви і тому можна оперувати з великою точністю, не завдаючи зайвих травм.

Останніми роками за кордоном набув розвитку напрям ендовідеохірургії з використанням технологій NOTES (Natural Orifice Translumenal Endoscopic Surgery), тобто хірургія через природні отвори (пупок, вагіну, анальний отвір). У нас теж уже є досвід таких операцій.

На сьогодні ендоскопічна хірургія у світі здійснила стрімкий прорив на шляху створення роботохірургічних пристроїв. Найвизначніший винахід серед них — система Да Вінчі. Ця роботизована система дозволяє підвести до місця хірургічного втручання унікальний інструмент, який здатний виконувати одночасно багато функцій — і ріже, і коагулює, і захоплює тканину, і таке інше. Хірург може виконувати операцію, перебуваючи в сусідньому приміщенні або навіть на далекій відстані, з допомогою джойстика, на зразок того, яким користуються діти під час комп’ютерних ігор. Біля пацієнта в операційній перебуває медперсонал, завдання якого — підвести систему до пацієнта і пильно стежити за її роботою. Така система дає можливість проводити операцію в іншому місті чи іншій країні, навіть у космосі. І це вже не фантастика! Сучасний розвиток високоспеціалізованої медичної техніки та інформаційних технологій робить такі речі цілком реальними. У розвинених країнах вищезгадані системи вже є. Щодо України, то, зважаючи на їх високу вартість, це справа, мабуть, не найближчої перспективи.

— Ігоре Зіновійовичу, очевидно, у практиці нерідко трапляються випадки, коли в людини виявляється ще й інша патологія, яка потребує хірургічного лікування. Доводилося чути, що у вашій клініці практикуються операції одразу на двох, а іноді й на трьох органах.

— Пригадую, десь у середині 90-х років Валерій Миколайович висловив думку, що ендоскопічний хірург має набагато більше можливостей, порівняно з колегою, котрий оперує через розтин. Справді, досить часто трапляється поєднана патологія, наприклад, гінекологічна і жовчного міхура чи гінекологічна проблема і захворювання апендикса. Завдяки тому, що ендоскопічний доступ менш травматичний, ми з 1997 року почали проводити симультанні, тобто одночасні операції на різних органах. Того ж року на всесвітньому конгресі в Римі ми доповіли про перший досвід таких операцій, виконаних на різних органах і системах, що було сприйнято з великим зацікавленням. На сьогодні у нас, мабуть, чи не найбільший у світі досвід операцій, під час яких пацієнт позбувається одночасно двох, а то й трьох патологій. До речі, приблизно кожна десята пацієнтка, яка звертається до нас із гінекологічними проблемами, має також патологію з боку інших органів.

— Раніше діагноз «міома матки» для багатьох жінок звучав як вирок, адже орган здебільшого видаляли.

— Так, раніше це була дуже травматична операція, особливо у плані психічному, адже орган повністю видаляли і чимало жінок залишалися, фактично, інвалідами. Трапляється, що міома виникає у зовсім молодому віці, коли жінка ще не народжувала. Після ендоскопічного хірургічного втручання орган залишається функціонально повноцінним. Загалом, ендоскопічна хірургія створює набагато більше можливостей для проведення органозберігаючих втручань.

— Скільки операцій — у відсотковому вираженні — припадає на ендоскопічні хірургічні втручання?

— Я вам не скажу про всю медицину, а ось що стосується гінекології, то переконаний: ендоскопічними методами можемо робити переважну більшість операцій. Чому не всі? Багато операцій — приблизно 30 відсотків — можна виконати простішими методами, не застосовуючи дороге обладнання. Але переконаний: 70—75% хірургічних втручань потрібно проводити ендоскопічним шляхом. Хочу зазначити, що на сьогодні я знаю багато осередків і центрів в Україні, які досить далеко прогресували в ендоскопічній хірургії.

— Як ви вважаєте, чи є підстави говорити, що ендоскопічна хірургія «відбирає хліб» у хірургії класичної? Адже не можна не помітити, що популярність першої зростає, як і кількість лікарів, які прагнуть оволодіти сучасними мініінвазивними хірургічними технологіями.

— Слушне запитання. Я, звичайно, не противник класичної хірургії, однак в Україні, як і в більшості розвинених країн світу, ендоскопічна хірургія розвивається прискореними темпами. Широке застосування наразі вона отримала при хірургічному лікуванні захворювань органів черевної порожнини і сечовидільної системи, в отоларингології і, звичайно, в гінекології. Розвиваються й інші напрями, зокрема ендоскопія суглобів, грудної клітини, ендокринної патології тощо.

— Безперечно, ендоскопічні операції, хоч і безпечніші для пацієнта, вимагають від хірурга великої майстерності. Якщо цього не буде, то в невмілих руках навіть мініінвазивна хірургія може накоїти багато лиха. Як у нас справи з підготовкою таких фахівців?

— Звичайно, це дуже складна технологія, що вимагає ретельної підготовки. Для досконалого оволодіння методиками мініінвазивної хірургії потрібно досконало володіти технікою традиційних операцій. Крім того, в хірурга має бути просторова уява, адже під час операції він дивиться на екран, тоді як об’єкт хірургічного втручання схований від його очей, тобто хірург бачить свої рухи не в реальному просторі, а на моніторі. Трапляється, що лікар не може перейти з класичної хірургії в ендоскопічну тільки тому, що не має такої уяви.

При Одеському національному медичному університеті створено державний центр, де ведеться підготовка фахівців з ендоскопічної хірургії. Процес навчання — поетапний. Спочатку потрібно навчитися оперувати на тренажерах. Наступний етап — освоєння техніки ендоскопічних втручань на комп’ютеризованих симуляторах, і лише після цього можна починати роботу в операційній. Ендоскопічна хірургія — найбільш високотехнологічна і наукомістка. Тому такі навчальні центри мають бути створені на базі університетських клінік в усіх регіонах країни.

До речі, в Китаї під час зустрічі з президентом світової федерації лікарів-ендоскопістів ішлося про створення при Одеському медичному університеті міжнародного навчального центру, де буде впроваджено найсучасніші комп’ютерні технології для відпрацювання техніки ендоскопічних операцій. У ньому проходитимуть спеціальну підготовку як українські, так і зарубіжні лікарі, зокрема з КНР.

Ми підтримуємо тісні контакти з визнаними зарубіжними фахівцями. Два роки тому провели першу в Україні конференцію з ендоскопічної хірургії в режимі он-лайн із провідними вченими Західної Європи. У прямому ефірі я та мої колеги демонстрували техніку різних типів ендоскопічних операцій, тим часом хірурги оперували в Німеччині, і ми спостерігали за роботою одне одного. Наші курсанти стежили за ходом операцій на екрані, ставили запитання експертам. Вважаю, це надзвичайно корисний спосіб навчання, що дає змогу в деталях ознайомитися, так би мовити, з технікою вищого пілотажу в ендоскопічній хірургії.

До речі, наступний всесвітній конгрес відбудеться в Україні, яка, за висновком міжнародних експертів, є однією з провідних держав у галузі ендоскопічної хірургії.

Для довідки

Ендоскопічна (ендоскопія з грецької — подивитися зсередини) хірургія як новітній напрям хірургії започаткована 1987 року, коли було виконано першу у світі лапароскопічну холецистектомію.

Першу в Україні ендоскопічну операцію проведено 1992 року в Одесі. 1993 року створено Українську асоціацію малоінвазивної та ендоскопічної хірургії, президентом якої є академік В.Запорожан.