Бомба уповільненої дії під систему охорони здоров’я

Мабуть, жоден відомчий документ не викликав настільки бурхливого і, що примітно, одностайного обурення, як наказ №360 Міністерства охорони здоров’я України, що набирає чинності з 20 жовтня. Відповідно до народного тлумачення, уже через місяць переважна більшість ліків, включаючи і найбільш уживані «серцеві» й знеболюючі, можна буде придбати в аптеках виключно за рецептом лікаря.

При цьому самі медики і працівники аптек зберігають дивовижний спокій. Таке враження, що їх зовсім не лякає перспектива витримувати величезні черги пацієнтів, які жадають одержати рецепт, або страждати від зниження реалізації, а отже, і зарплат. «Ви про новий наказ МОЗу? — уточнила дівчина-продавець однієї зі столичних аптек. — Так, кажуть, його вже скасували. Принаймні ми від нашого начальства ніяких додаткових указівок не маємо».

— Для аптечних працівників нічого нового й революційного не сталося, — коментує голова правління ДАК «Ліки України» Лариса ТИТЕНКО. — З 1994 року діяв наказ №117 «Про порядок виписування рецептів та відпуску лікарських засобів і виробів медичного призначення з аптек», відповідно до якого всі рецептурні препарати мали відпускатися тільки за рецептом лікаря.

— Але, вочевидь, його ніхто не виконував.

— Цілком правильно. Однак це не говорить про те, що в Україні не повинні діяти цивілізовані правила продажу ліків. Інша річ, що наші лікарі не виписують рецепти, а пишуть свої рекомендації на якихось папірцях, за якими хворому в аптеці відпускають ліки. Але коли ми орієнтуємося на міжнародні стандарти якості життя, надання медичних послуг, медикаментозного забезпечення населення, то рецепт — офіційне звернення лікаря до провізора відпустити той чи інший препарат — необхідний. За кордоном від 60 до 90 відсотків препаратів відпускають за рецептом. Інша річ, що нам необхідно розробити чіткий механізм, оскільки все залежатиме від злагодженості роботи лікаря та провізора.

— 117-й наказ і лікарі, і провізори, і пацієнти дружно ігнорували. Чи виконуватимуть новий наказ?

— Побоювання, звісно, є. Чи готові наші лікарі виписувати рецепти, обслуговувати більшу кількість пацієнтів? Чи вистачить на всіх бланків для виписування рецептів? Щоб не було такого, коли через їх відсутність лікар не може виписати рецепт. Проблема ще й у тім, що лікарі погано інформовані про реєстрацію нових лікарських засобів. За старих часів існувала посада провізора-інформатора, котрий працював у лікувальних закладах і на «п’ятихвилинках» розповідав про новинки фармринку, про їхні аналоги, ціни на препарати, а також про те, де той чи інший лікарський засіб можна придбати. Сьогодні у нас немає автоматизованої системи інформації, лікар не має доступу до бази даних нових препаратів, не знає їх і найчастіше користується все життя спектром одних і тих же ліків. З огляду на це, медикаментозне забезпечення населення, можливо, погіршиться.

— Формально й сьогодні за кожен відпущений рецептурний препарат аптека повинна звітувати рецептом. Як же аптеки виходять зі становища? Чи перевіряльники на це просто не звертають уваги?

— Так, наказ №117 просто не виконують. Новий, до речі, від нього особливо не відрізняється — його лише дещо вдосконалили. Серед нововведень — строк дії рецепта. Рецепт на звичайні ліки дійсний протягом 10 днів із дня виписки, а на психотропний засіб — п’яти.

— Багатьох сьогодні хвилює не сама по собі необхідність прийти в аптеку з рецептом, а те, що його отримання — неймовірно клопітна і навіть складна справа. Нерідкими будуть і такі ситуації, коли лікар виписав ліки, а людина просто не в змозі їх купити — немає грошей. Видати ж дешевший аналог без рецепта провізор не може, і людині доведеться знову відпрошуватися з роботи, вистоювати в черзі. Колись висловлювалась ідея організовувати при аптеках кабінети лікаря — за прикладом магазинів «Оптика».

— Така ідея, справді, витає в повітрі. Проте з погляду якості медичної допомоги, вона неспроможна. Тільки лікар, що лікує, котрий знає пацієнта, особливості перебігу його захворювання, може правильно призначити ліки. Вихід, на мій погляд, лише один — добре налагоджена система інформації, у тому числі й щодо вартості того чи іншого препарату.

— Тобто лікар, перш ніж виписати рецепт, повинен запитати у пацієнта, скільки у нього є грошей?

— Виходить, так. Але розв’язати проблему оптимального підбору препаратів можна буде тільки із запровадженням медичного страхування.

— Як ви гадаєте, наскільки знизиться рівень продажу в аптеках?

— Ми не проводили докладний аналіз, але, безсумнівно, введення в дію наказу призведе до зниження реалізації в аптеках. Передусім зменшиться вживання антибіотиків.

— Взагалі, у нас суворість законів завжди компенсувалася їхнім невиконанням. Якщо дуже попросити провізора видати ліки без рецепта, він видасть?

— У державних аптеках, може, й не видадуть. Там більше контролю, є провідна контролююча структура. Хоча, звісно, якщо людині зле, то їй повинні надати медичну допомогу.

— Уявімо ситуацію: 21 жовтня приходить людина в аптеку із запискою від лікаря — у того не було бланків рецептів. Їй видадуть ліки?

— Оскільки відповідатимуть у цьому разі за виданий, по суті, без рецепта препарат працівники аптеки, вони таку відповідальність на себе не візьмуть.

— А як бути, коли людині погано, їй терміново потрібні ліки, а рецепта немає?

— Викликати «швидку допомогу». Лікар огляне й випише рецепт. Хоча будемо сподіватися, що така ситуація не виникне, оскільки на реалізацію наказу дано три місяці і можна встигнути все підготувати.

— «Швидку» іноді можна й кілька годин прочекати.

— Ну звісно, якщо виникне критична ситуація, то провізор, скоріш за все, відпустить ліки — не буде ж він дивитися, як людина вмирає.

— Коли я в дитинстві ходила в аптеку, то провізор, видавши мені ліки, рецепт забирав і наколював його на штирок.

— Нині віддають назад пацієнту, відмічаючи факт видачі ліків спеціальним штампом.

— Як же вестиметься облік — за рецептом видано препарат чи ні?

— Ось тут починає працювати професійна етика самого провізора.

Глобально для пересічного відвідувача аптек, справді, практично нічого не зміниться. І корвалол, і анальгін, й інші «загальновживані» препарати, як і раніше, продаватимуть без рецепта лікаря. На рецептурні ж і раніше у державних аптеках вимагали коли не рецепт, то хоча б вимогу лікаря, виписану на звичайному аркушику — аби мати впевненість, що хворий не нашкодить сам собі.

Паніка серед населення, як твердять у Державному фармцентрі, виникла буквально на рівному місці. Усьому виною чергове видання списків рецептурних і безрецептурних препаратів, вірніше, не саме видання, а некоректне формулювання. Кажучи про «нові списки», мали на увазі не докорінний перегляд принципів відпуску ліків, а всього лише перевидання старих списків із деякими доповненнями, котре робиться щороку.

— Ще у травні ми підготували доповнення до вже наявного списку, — розповідає директор Державного фармакологічного центру Віктор ЧУМАК. — У них указувалися препарати, у яких закінчився строк реєстрації, і новозареєстровані. Але ці списки, хоч і затверджують у МОЗі й реєструють у Мін’юсті, — документ, так би мовити, вторинний, суто технічний. Вони потрібні, приміром, підприємцям, які рекламують ліки у засобах масової інформації. За законом рекламувати дозволяється лише безрецептурні препарати, і рекламна агенція передусім зажадає від підприємця доказу того, що запропонований товар можна рекламувати. Таким доказом може бути тільки документ, зареєстрований у Міністерстві юстиції.

Але для лікаря та провізора головний документ — інструкція з медичного застосування препарату, котра знаходиться в кожній упаковці. За Законом «Про ліки» один із обов’язкових пунктів цієї інструкції — вказівка про відпуск препарату: відпускається він за рецептом лікаря чи без нього. Коли провізор відпускає ліки, він не перегортає перелік (сьогодні в ньому значиться більш як 14 тисяч найменувань), а дивиться, що написано в інструкції — можна його відпускати без рецепта чи ні.

— За якими критеріями препарат відносять до того чи іншого списку?

— Основний критерій — безпека. Є й інші, серед яких — соціальний. Наприклад, у деяких багатих державах існує система компенсації витрат хворого на препарат. Вони беруть список безрецептурних лікарських засобів і кажуть: «Ось це ми в змозі компенсувати хворому». Але документом на компенсацію є рецепт. Тому різко збільшується кількість рецептурних препаратів — не з погляду фармакологічної безпеки, а для соціального захисту громадян. В Україні такі витрати бюджетом не передбачені. І тому списки рецептурних і безрецептурних препаратів складають виключно виходячи з їхніх фармакологічних властивостей.

— Невже так різко змінилися властивості антибіотиків, що вони потрапили до розряду рецептурних?

— Їх завжди відпускали за рецептом. Змінилися правила відпуску тільки кількох препаратів, серед них — гормональні контрацептиви двох фірм, які раніше відносили до безрецептурних, і нині у країні-виробнику їх продовжують відпускати без рецепта. Тут зіграв роль соціальний чинник. Зазвичай контрацептивами користуються люди дорослі. Але у нас сьогодні статевим життям починають жити підлітки 12—14 років, у котрих ще не сформувалися репродуктивна й гормональна системи, а «завдяки» вільному доступу до таких препаратів і не сформуються правильно (дівчинка ризикує на все життя залишитися безплідною). Так, це дуже незручно для дорослих, але виправдано з погляду здоров’я нації.

— Може, краще було написати на упаковці щось на кшталт «Для жінок віком 20 років і більше», ніж змушувати всю країну щоразу бігати до гінеколога?

— Аналогічна практика продажу сигарет й алкоголю не виправдала себе. Але бомба уповільненої дії закладена в іншому. Через те, що наша охорона здоров’я хронічно не фінансується і перебуває на утриманні у місцевих бюджетів, поступово привчили пільгові категорії хворих платити за ліки гроші.

Тепер, щоб одержати ліки, потрібно буде йти по рецепт, і лікар змушений буде його виписати. Ось тут усі згадають, що у нас є «чорнобильці», ветерани війни і ще близько десятка пільгових категорій громадян, яким мають видавати безплатні рецепти. Складності виникнуть й у лікарень. Нас привчили йти на операцію зі своїм «вузликом» — ніхто вже не обурюється. Хворий йшов до аптеки, йому комплектували цей «вузлих», і всі вдавали, що так і треба.

— Чи не краще було провести хоча б якісь реформи всієї системи охорони здоров’я, а потім починати «ворушити палицею в мурашнику»? Адже постраждають передусім хворі.

— Деякі політики і «професіонали» в галузі охорони здоров’я кажуть: «Лікар ще не готовий прийняти хворого». Тоді виникає інше запитання: якщо наша система охорони здоров’я не в змозі прийняти хворих, то навіщо вона взагалі потрібна? Ми ж не ганяємо по країні порожні поїзди на тій підставі, що вони не готові прийняти пасажирів? У нас теоретично йдуть так звані реформи, сперечаються політики, лікарі, а система як не запускалася, так і не запускається. Перед виборами уряд Януковича утричі збільшив фінансування охорони здоров’я, а в регіонах про це навіть не знали! Система сама на себе все «перелопатила»! Ще тоді виникло цілком законне запитання: а що фінансується?

— Дуже багато незадоволених серед хворих-хроніків, яким тепер доведеться кожні десять днів вистоювати в чергах за рецептом.

— Так, наказ недосконалий, і є речі, котрі в ньому потрібно виправити. Є норма: для довгострокового використання дається рецепт із двомісячним терміном дії. Але хтось із розробників 360-го наказу вирішив у дужечках внести пояснення: «відрядження тощо». Цим уточненням тільки заплутали людей, адже цей пункт стосувався саме хронічних хворих, невже це було важко зрозуміти?

Далі — за всіх часів провізор в аптеці мав право замінити препарати, якщо вони відрізнялися тільки торговими найменуваннями. Наприклад, коли лікар виписав дорогий препарат й у людини немає можливості його придбати, то провізор мав право замінити його аналогом. А в новій нормі записано, що така заміна можлива лише за відсутності виписаного в рецепті препарату. Але сьогодні ринок перенасичений, практично не буває ситуації, коли немає якогось препарату.

Ось через таке непрофесіональне оформлення наказу й стався збій. Відразу почали казати, що це ще одна лазівка для фармацевтичних фірм і нечесних лікарів, які за «відкіт» писатимуть у рецепті конкретні препарати конкретної фірми. Є й інші прикрі неточності.

Скажімо, у самому наказі чітко написано: спосіб застосування препарату вказується мовою міжнаціонального спілкування відповідно до ст. 4 Закону України про мову. Тоді лікар у західному регіоні писатиме українською мовою, а в Донбасі — російською. У додатку до наказу в пам’ятці лікаря сказано, що це можна писати українською мовою. То українською чи мовою міжнаціонального спілкування? Це елементарний «ляп» чиновника, котрий торкнувся однієї з найбільш болючих проблем України — мови.

Або ж у документі сказано, що рецепт може виписувати і фельдшер, і акушер — у тих же селах ФАПи, у «швидкій допомозі» теж найчастіше сидить фельдшер. В іншому пункті документа читаємо: рецепт завіряється особистою печаткою лікаря. Але у фельдшера немає і не може бути штампа лікаря!

— Що з цими «ляпами» робити?

— Усувати. Скоріш за все, що до 20 жовтня всі ці проблеми усунуть.

— Буде внесено доповнення до наказу?

— Гадаю, що будь-який наказ міністр може коректувати, доповнювати.

— Але для чого взагалі потрібно було приймати новий наказ, розбурхувати громадськість, коли можна спокійно внести корективи в існуючий раніше 117-й? Тим більше, що новий наказ не вніс кардинальних змін у порядок відпуску препаратів?

— 1994 року була «Укрфармація», котра контролювала виконання 117-го наказу. 1995 року цієї установи не стало, і наказ перетворився на декларацію: коли немає санкцій і органа контролю, будь-який нормативний документ перетворюється на декларацію. Міністерство юстиції останні три роки попереджало МОЗ, що, коли 117-й наказ не буде переглянуто, його скасують в односторонньому порядку.

Обговорювати новий наказ саме тепер, під час бюджетного процесу, почали ще й тому, що питання фінансування пацієнта — проблема тих, хто формує бюджети всіх рівнів і народних депутатів, які обіцяли на виборах приділяти увагу охороні здоров’я. На практиці все виливається в критику МОЗу, котрий під час бюджетного процесу намагається звернути увагу політиків, що є хворі, котрим обіцяли безкоштовну охорону здоров’я, а кошти для цього в бюджети всіх рівнів знову не закладають. Якби МОЗ порушив цю проблему після нового року, то його теж критикували б, але вже за те, що він мовчав під час бюджетного процесу.

* * *

Особливо непокоїтися з приводу появи на світ чергового наказу МОЗу і перевидання списків препаратів, справді, не варто. Скоріш за все, як переконують чимало аптекарів, усе залишиться, як і раніше, оскільки грізні на вигляд документи мають кілька «ахіллесових п’ят». Наприклад, оскільки рецепти, за якими мають відпускати рецептурні препарати, в аптеках не забирають і не звітують за ними, то хто зможе проконтролювати, як саме купуються препарати в даній аптеці? Адже не поставиш у кожну інспектора…

Такі самі справи і зі строком придатності рецепта. Коли людина з якоїсь причини не потрапила до аптеки у відведені десять днів, а провізор з доброти душевної чи неуважності поставив штамп, то ніхто не визначить, коли саме цей рецепт було погашено — дати на штампі немає.

Чесно кажучи, взагалі не зрозуміло, навіщо потрібно влаштовувати суспільству такі потрясіння. Щоб піклуватися про здоров’я населення, цілком вистачає вже наявних документів. Скажімо, одержуючи ліцензію, кожна аптека гарантує, що відпускати громадянам ліки буде виключно людина зі спеціальною фармацевтичною освітою. Але вже через кілька місяців після відкриття такого професіонала заміняють на звичайного продавця — задля економії коштів. Отже, ліки нам видають малограмотні дівчатка, які нічого толком не можуть порадити, а вже тим більше кваліфіковано замінити дорогий препарат аналогом. В умовах, коли величезна частина населення країни не має доступу до лікаря, це злочин.

А хто допустив продаж рецептурних препаратів у неналежних для їхнього зберігання місцях і привчив нас купувати антибіотики й інші «серйозні» ліки в першому-ліпшому аптечному кіоску? Норми відпуску ліків ніхто спеціально не змінював.

Ніяких спеціальних постанов і наказів не потрібно і для того, щоб прибрати некоректну рекламу медикаментів з екрана, але чомусь усі лікарі воліють тільки тихо обурюватись у своїх кабінетах. Тим часом, кожен із них (не кажучи вже про головного лікаря чи керівника департаменту МОЗу) як представник громадськості може звернутися у відповідні органи і позбавити нас від чудодійних ліків, які обіцяють рятунок від усіх хвороб відразу й не вимагають перед вживанням консультації лікаря.

Важко уявити, що на ситуацію, яка формувалася роками, може кардинально вплинути якийсь документ уряду. Тому єдине, що можна порадити найбільш уразливим громадянам, це по можливості зберігати спокій. Щоб потім не довелося звертатися до лікарів.