«Безпритульний» орган

Жанна ВОЗІАНОВА, академік АМН України, професор (кафедра інфекційних хвороб НМУ ім. О.Богомольця);

Наталя ХАРЧЕНКО, професор (кафедра гастроентерології та дієтології КМАПО ім. П.Шупика;

Микола КОРЧИНСЬКИЙ, доцент кафедри інфекційних хвороб НМУ ім. О.Богомольця

…Щади вельми печінку. Від неї залежить всіх органів буття…

Авіценна

Наша медицина давно потребує активного оздоровлення, найсерйознішої реконструкції. Вона має перетворити звичне для нас поняття «медичне обслуговування» на поважне «медична допомога». Але навіть тепер, коли мова йде про реорганізацію вітчизняної медицини (МОЗ розробив «Національний план дій в інтересах здоров’я народу України», так звану дорожню карту розвитку галузі), акцент, як і колись, зроблено на боротьбі з серцево-судинними й онкологічними захворюваннями, СНІДом і туберкульозом.

Про критичний стан інфекційної служби в Україні, зокрема в Києві, неодноразово говорилося на різних нарадах і конференціях, автори писали про це в різні інстанції. Поки немає ніякої реакції, крім доручення президента (2004 рік), котре, на жаль, не виконано.

У даній статті ми хотіли б торкнутися проблеми, яка актуальна для лікарів практично всіх фахів — патологія печінки і можливості надання допомоги хворим із ураженням цього життєво важливого органа.

Печінка є по суті лабораторією нашого організму. Усе, що потрапляє безпосередньо в кров чи в стравохідний тракт, проникає з кров’ю в печінку, де в результаті найскладніших процесів перетворюється на зручні для засвоєння чи видалення продукти. Таким чином, саме печінка — основа, а найчастіше і перша лінія захисту нашого організму. Чинниками, які ушкоджують печінку, є мікроорганізми (насамперед віруси), екзогенні токсичні речовини (алкоголь, наркотики, медикаменти, продукти побутової хімії), ендогенні токсини, котрі з’являються при порушеннях обміну речовин та ін. Несприятливий вплив на печінку можуть справити одночасно кілька ушкоджуючих чинників, а захворювання, яке розвивається при цьому, носить комбінований характер. Але саме різноманіття ушкоджуючих чинників, складність етіологічного розшифровування хвороб печінки призвела до того, що патологією цього органа займаються надто різні спеціалісти — інфекціоністи, гастроентерологи, токсикологи тощо, і значною мірою від «везіння» залежить, чи потрапив хворий у потрібні руки.

Ми всі знаємо, що існують різні лікарські спеціальності, за яких діяльність лікаря цілком чітко пов’язана з патологією якогось одного органа чи системи: занедужає серце — йди до кардіолога, зуби — до стоматолога, проблеми із зором — до окуліста тощо. А що робити, якщо турбує печінка? Чому цей найважливіший орган залишився «безпритульним»? Чому в нашій країні досі немає такої лікарської спеціальності, як гепатолог?

За даними ВООЗ, у світі більш як 750 мільйонів чоловік страждають на гепатити. Гостра патологія печінки далеко не завжди завершується одужанням, хвороба може набувати хронічного перебігу і навіть переходити в цироз і рак. За дев’ять місяців 2005 року в Києві було зареєстровано 13 554 хворих на хронічні гепатити, із них уперше виявлені 1009; хворих на цироз печінки — 1311, із них уперше виявлені 236. Смертність від хвороб печінки в Україні, за даними МОЗу, склала 58,8 на 100 тис. населення, по Києву — 49,63. При цьому слід пам’ятати, що йдеться тільки про зареєстрованих хворих. Гадаємо, поза полем зору лікарів опинилося значно більше хворих, ніж зареєстровано офіційно.

Точаться дискусії про те, що ж переважає в етіологічній структурі хронічної патології печінки — вірусний чи алкогольний чинники. Значною мірою в різних регіонах це визначається умовами праці, побуту. Для нас обидва ці чинники дуже актуальні, тим більше що вони нерідко поєднуються. За останнє десятиріччя в 1,3 разу збільшилася кількість пухлинних захворювань печінки, при цьому новоутворення на тлі алкогольного та вірусного цирозів превалюють над первинними пухлинами печінки. Дослідження, проведені в групі хворих із В-клітковою неходжкінською лімфомою (групу складено методом випадкової вибірки) і в групі практично здорових людей, показали, що маркери вірусного гепатиту С зустрічаються у 42% хворих і тільки у 1% здорових. Факт, який змушує дуже серйозно задуматися. В останні роки значно «помолоділи» хронічні гепатити і цирози за рахунок зростання наркоманії.

Найяскравішим клінічним проявом гепатиту є жовтуха. Але ж існують безжовтушні форми хвороби, коли хворий відзначає лише зниження апетиту, підвищену стомлюваність, ніяк не пов’язуючи це з патологією печінки і не знаходячи пояснення своєму стану. От і виходить, що до лікаря хворий потрапляє пізно, із вже сформованою хронічною патологією. До того ж печінка — унікальний за своїми компенсаторними можливостями орган: одночасно функціонують близько 10% її клітин, у міру їхнього ушкодження чи зношуваності підключаються нові, тому людина починає «відчувати печінку», коли резерву вже практично немає. До того ж, якщо більшість інших органів повідомляють про неблагополуччя різними проявами, найяскравішим із яких є біль («благання про допомогу»), то печінка не дає больового симптому. Він може з’явитися за наявності запалення в жовчних ходах, міхурі, супутньому панкреатиті, розтягуванні чи ушкодженні капсули, котра покриває печінку (це буває вже при її значному збільшенні).

Найсерйозніша проблема нашої медицини і гепатології зокрема — вірусні гепатити (ВГ), особливо ВГ із парентеральним механізмом зараження. Вже зараз відомі дев’ять збудників ВГ, найбільшу актуальність становлять вірусний гепатит В, вірусний гепатит С і вірусний гепатит D. За даними ВООЗ, на ВГ перехворіли чи інфіковані їхніми збудниками близько 2 млрд. чоловік, що значно перевищує поширеність ВІЛ-інфекції та туберкульозу. За останні 15—20 років тільки від вірусного гепатиту В і його наслідків у світі загинуло більше людей, ніж на полях бойовищ у Другій світовій війні. Показник захворюваності на вірусний гепатит В у країнах Європи становить у середньому 20 на 100 тис. населення, у Росії — 31,7 — 36,1 (дані за 2000—2004 рр.). Дані про захворюваність в Україні й у Києві наведено в діаграмі.

На жаль, ми не можемо представити аналогічні дані щодо вірусного гепатиту С, хоча в нашій країні його офіційну реєстрацію розпочато з 2003 року. Однак через відсутність в областях специфічних діагностичних препаратів годі й казати про обов’язкову реєстрацію цієї патології. Навіть по Києву достовірної інформації ми не маємо. У Росії ж захворюваність на вірусні гепатити С становить 9—9,2 % на 100 тис. населення, а в деяких містах (Новосибірськ, Петербург) сягає 39,1 на 100 тис. Адже гепатит С небезпечніший від гепатиту В, бо значно частіше набуває хронічної форми (відповідно у 80—90% і у 20—30% тих, хто перехворів). До того ж вірусний гепатит С значно підступніший: хвороба підкрадається найчастіше непомітно, окрім печінки уражаються інші органи, і нерідко патологія печінки розпізнається лише тоді, коли хронічний гепатит уже сформувався. Не випадково вірусний гепатит С отримав назву «ласкавий убивця». А скільки ж хворих із такими етіологічно нерозшифрованими хронічними гепатитами проходять через терапевтичні стаціонари, представляючи реальну небезпеку як для інших хворих, так і для персоналу!

У діаграмі звертає на себе увагу істотна різниця в захворюваності на вірусний гепатит В у Києві й в Україні. Мабуть, причина не в тім, що в цілому по країні хворих менше, ніж у столиці, а в дефіциті діагностикумів, неможливості провести повноцінне обстеження хворого.

Актуальність і серйозність проблеми вірусних гепатитів була визнана і на колегії МОЗ України, проведеної на початку 2005 року. Тоді ж було вказано на необхідність створення спеціальної національної програми. Однак навіть у Києві умови для обстеження і лікування хворих на ВГ різко погіршилися, що не може не позначитися і на результатах хвороби.

Гастроентерологічним стаціонарам доводиться найчастіше мати справу з хворими, у яких хронічна патологія печінки зумовлена переважно алкоголем. Встановлено, що перевищення дози в 20—40 г для чоловіків і 20 г для жінок (у перерахунку алкоголю на умовний 100-відсотковий етанол) за добу є вже чинником ризику розвитку алкогольного цирозу печінки. А у разі інфікованості вірусом гепатиту навіть така доза токсична, адже алкоголь посилює реплікацію вірусу. До того ж на тлі прийому алкоголю ускладнюється виявлення деяких маркерів ВГ. А либонь поєднання ураження печінки зустрічаються дедалі частіше. Тому обстеження хворого з патологією печінки не за повною програмою, а лише за можливостями стаціонару, куди він потрапив, може стати причиною нераціональної терапії і неправильних наслідків.

Не отримали поки належної уваги і медикаментозні ураження печінки, хоча зараз вони стають дедалі актуальнішими, особливо на тлі неймовірного достатку і доступності лікарських засобів і розгулу медичної реклами. Значно простіше, дослухаючись реклами, купити якийсь дивовижний «універсальний» препарат й акуратно його приймати (доки не стане гірше), ніж висиджувати, іноді годинами, у черзі до лікаря. Та й лікар за його неймовірного навантаження не має можливості зайвий раз зазирнути в довідник чи поцікавитися, що ж призначив хворому його колега. От і виходить: якщо пацієнт лікується одночасно хоча б у двох-трьох лікарів різних спеціальностей і кожен призначить хоча б два-три препарати, може вийти дуже серйозний набір медикаментів, найчастіше несумісних або таких, що у результаті взаємодії дають небажані наслідки. І знову перший удар на себе приймає печінка.

За хронічних гепатитів, особливо вірусних і аутоімунних, на перший план можуть виступати найрізноманітніші позапечінкові ураження, які формують клінічну картину хвороби. Такі хворі можуть тривалий час лікуватися у терапевтів із приводу болів у суглобах, геморагічного васкуліту, у невропатолога — у зв’язку з наявністю периферичної полінейропатії, у дерматолога чи алерголога через часту появу шкірних висипань і сверблячку. Позапечінковими проявами хронічних гепатитів можуть бути такі ендокринні ураження, як гіпо- і гіпертиреоз, тиреоїдит Хашімото, цукровий діабет. Носії вірусів гепатитів В і С входять у групу ризику розвитку гематологічної чи онкологічної патології.

На тлі наведених даних ще більш гнітючою виглядає інформація про те, що з 2000-го по 2004 роки поширення хронічного гепатиту в Києві зросло на 56%, а 2005 року хронічна патологія печінки — гепатити і цирози — виявлялася у 67,58 на 100 тис. населення (61,52 і 5,96 відповідно).

Недооцінювати значимість патології печінки неприпустимо. Давно час до переліку наших лікарських спеціальностей внести ще одну — лікар-гепатолог. Такий спеціаліст міг би кваліфіковано займатися як гострою, так і хронічною патологією печінки різної етиології, її наслідками, здійснювати консультативну допомогу, диспансерне спостереження за такими хворими. Адже поки до рук спеціалістів потрапляють переважно хворі з гострою патологією печінки, а от «хроніки» довго, іноді місяцями і роками шукають «свого» лікаря і далеко не завжди потрапляють до професіонала.

Значне зростання числа хворих із патологією печінки в сучасних умовах, участь найрізніших чинників у формуванні цієї патології, її різноманіття, величезна кількість методів дослідження печінки та її функцій, особливостей їхнього використання й інтерпретації залежно від характеру патологічного процесу, особливостей його перебігу, періоду хвороби вимагають високого рівня спеціальних знань, що можливо лише в тому разі, якщо цим займатиметься спеціаліст — лікар-гепатолог.

Сучасний рівень медицини дозволяє з високим ступенем точності розпізнавати хвороби, уточнювати їхню етиологію і навіть прогнозувати результат. Такі можливості з’явилися й у гепатології. Ось тільки не слід розпорошувати наявний потенціал — спеціалістів, устаткування, фінанси. Необхідно концентрувати найсучасніші знання та досвід у єдиних структурах — гепатологічних центрах. Такі центри давно є в Росії і країнах Прибалтики. З’явилися вони й в Україні й успішно функціонують у Донецьку, Львові, Запоріжжі, Вінниці, Одесі, підтверджуючи доцільність і економічність їхнього створення. Автори неодноразово зверталися й у МОЗ, і в адміністративні структури Києва з проханням про створення такого центру в Києві, наводили навіть розрахунки з приводу необхідного для цього штатного розкладу, устаткування, але так і не отримали відповіді.

Як тут не згадати слова великого лікаря і філософа давнини Авіценни:

Текут по телу

жизненные соки

И в печени сокрыты их истоки…

….

Запомни,

в ней основа всех основ:

Здоров дух печени,

и организм здоров.

Сумно, що ми забули про це. А, може, наші предки були мудрішими?

P.S. Коли наш матеріал уже готувався до друку, ми дуже зраділи публікації в «ДТ» Ольги Скрипник «Сон в обіймах «ласкавого убивці» (інтерв’ю з професором-інфекціоністом і гепатологом Є.Нікітіним у №11 (590), котра підтверджує значимість проблеми інфекційних хвороб, у тому числі вірусних гепатитів.