АЛЕРГІЧНИЙ МАРШ

...Літня жінка померла, прийнявши ліки з рук власної дочки — дипломованого лікаря. Причиною смерті стала надзвичайно сильна алергічна реакція на препарат, про що дочка, з огляду на її кваліфікацію, зобов’язана була знати й уже принаймні зуміти вжити відповідних заходів. Але біда в тому, що більшість наших медиків мають дуже приблизне уявлення про алергію, причини її виникнення й комплекс невідкладних заходів для зняття важких станів. Десятки хворих помирають від анафілактичного шоку та його наслідків часто саме через неграмотність лікарів. Про це, зокрема, йшлося на недавній науково-практичній конференції, присвяченій невідкладним станам в алергології. Тим паче примітно, що охочих послухати доповіді провідних алергологів країни знайшлося не вельми багато — зал Київської медичної академії післядипломної освіти ім. П.Шупика було заповнено ледь на третину.

Утім, особливо дивуватися не випадає. За радянських часів алергологію не шанували. Вважалося, що алергія трапляється нечасто і, за поодинокими винятками, до серйозних втрат працездатності громадян не призводить. Твердження ці були цілком резонні, особливо якщо враховувати дані статистики тих років. Але до кінця минулого століття ситуація кардинально змінилася: в усьому світі почалося різке зростання алергічних захворювань, і сьогодні на них слабує близько третини населення планети. Кажуть, у США, де повсюдно росте амброзія, разом із прогнозом погоди передають і дані про концентрацію пилку в повітрі. А за прогнозами ВООЗ, у XXI столітті алергії та імунодефіцити очолюватимуть список хвороб землян.

Україні ж протиставити «хворобі XXI століття», як уже встигли охрестити алергію, практично нічого. Заходів, вжитих протягом останнього десятиліття, недостатньо, й нерідко вони призводять до парадоксів, якими рясніє сьогодні алергологічна служба країни.

Так, вітчизняна алергологія, на думку завідувача кафедри алергології та імунології Вінницького медуніверситету професора Бориса Пухлика, належить до тих медичних спеціальностей, у яких наша країна практично не відстає від світового рівня: всі сучасні методи діагностики й лікування, взяті на озброєння в розвинених країнах, застосовуються й в Україні. Водночас ціла низка «доморощених» чинників зводить практично нанівець останні досягнення алергологічної науки. Приміром, організація виявлення хворих з алергічними захворюваннями (АЗ).

— Система виявлення алергіків у нашій країні, — вважає Борис Михайлович, — грунтується на принципі самостійного звернення хворого до лікаря. Але сьогодні замордована нескінченними проблемами та безгрошів’ям людина приходить до лікаря (не алерголога!) вже тоді, коли стає неможливо дихати носом, через напади ядухи або нестерпний свербіж. У результаті ми виявляємо одного хворого на бронхіальну астму з 20—25 реально існуючих, одного з 40—60 з алергічним ринітом, одного з 30 з атопічним дерматитом й одного з 1000 з кропивницею, лікарською, харчовою чи інсектною (виникає внаслідок укусу комахи) алергією. З тієї ж причини не кращі справи й зі своєчасною діагностикою АЗ. А це дуже зле, оскільки при пізньому виявленні вже не можна застосувати найефективніший метод лікування — специфічну імунотерапію. При цьому слід врахувати: ті, хто зрештою приходить до лікаря, — переважно жителі обласних центрів, де є алергологи. А величезна кількість хворих на АЗ, котрі не усвідомлюють необхідності негайно звернутися до алерголога або не мають для цього грошей, часу, інших можливостей, грубо кажучи, чекають інвалідності або смерті. Так, у Вінницькій області недавно померла від бронхіальної астми дівчинка, якою доти ніхто не займався.

Вихід пропонується простий і, головне, дешевий — скринінг, який мають проводити сімейні лікарі, терапевти, педіатри, отоларингологи й дерматологи. Він передбачає анкетне опитування й експрес-діагностику мікстами алергенів (її повинен проводити спеціально навчений медик) при підозрі на алергічне захворювання.

Торік цю пропозицію закріпив наказ Мінздоров’я. Відповідно до цього документа, у центральних районних і міських лікарнях організуються пункти скринінгу АЗ, звідки хворих повинні направляти в алергологічні стаціонари — на консультації та безпосереднє лікування. Крім того, при профільних інститутах буде створено центри, що займуться організаційно-методичним керівництвом, консультативною допомогою та координацією всієї роботи алергологів. Такі центри при Інституті отоларингології та Інституті фтизіатрії і пульмонології вже почали роботу. У Дніпропетровській, Львівській, Вінницькій, Одеській, Полтавській, Сумській, Чернігівській областях і в м.Києві вже проводяться скринінги, відкрито десятки скринінг-пунктів при районних лікарнях, підготовлено понад двісті лікарів.

Проте найчастіше діагностикою АЗ традиційно продовжують займатися лікарі інших спеціальностей, припускаючись при цьому великої кількості помилок. Причини зрозумілі. Це, відзначає професор Пухлик, недостатня за обсягом підготовка в медичних вузах (лише один тиждень на шостому курсі), незнання вузівськими викладачами сучасної алергології, а також мінімальна післядипломна підготовка з алергології лікарів широкого профілю. Отож і розгублюються, коли людина за лічені хвилини після ін’єкції покривається висипом і починає задихатися. Якщо на Заході більшість хворих, що перенесли анафілактичний шок, виживають, то в нас статистика протилежна.

Припускаються помилок й алергологи. Мало не третина поставлених ними діагнозів помилкова. Це ще один парадокс: ми беремося лікувати захворювання, щодо яких не маємо чітких стандартів діагностики й терапії (виняток — бронхіальна астма). Тож хворих найчастіше лікують рутинними методами, яких давно не застосовують у цивілізованому світі. Юридична база існує тільки щодо дитячої алергології, при лікуванні дорослих спираються на старі, радянські нормативи. Втім, проект наказу, що визначає статус лікарів-алергологів усіх рангів, їхні обов’язки, питання атестації та підвищення кваліфікації, уже підготовлений.

До речі, ще один парадокс: рівень кваліфікації наших фахівців коливається від дуже високого, можна сказати — світового, до дуже недостатнього. А чого ще чекати, якщо алергологів у нас готують у рекордно стислі терміни? Будь-який терапевт або педіатр, закінчивши лише двомісячні курси, одержує сертифікат і має право повісити на двері свого кабінету відповідну табличку. Навряд чи за цей час він встигає якісно засвоїти основи алергологічної науки, тонкощі комбінованої терапії, діагностику АЗ. Правда, передбачається, що людина, котра щойно закінчила курси, перебуває під наглядом кваліфікованіших колег — вони допомагають, консультують, спостерігають. А через п’ять років роботи алергологом такий фахівець проходить атестацію, де й підтверджує кваліфікаційну категорію.

Насправді все виглядає трохи інакше.

— Важко навіть уявити, який експеримент довелося перенести людям через лікування погано навченими алергологами, — розповідає викладач Харківської медакадемії, лікар-дерматовенеролог Інна Гіржанова. — Скільки надзвичайно тяжких каліцтв заподіяно введенням алергенів пацієнтам із захворюваннями шкіри! Тільки через 11 років, 2002 року, у наказі Міністерства охорони здоров’я було опубліковано протипоказання до цього діагностичного методу. Серед недоліків алергологічної служби — і санітарні норми. Оскільки алергію викликає будь-яка інфекція, замість стерильних безалергенних умов в одних і тих самих палатах лікують хворих на астму, астматичний бронхіт, риніт, поліноз і хворих з алергічними ураженнями шкіри, до яких завжди приєднується і розвивається вторинна інфекція. Не маючи знань і дерматологічної практики, алергологи ставлять не конкретні діагнози шкірної патології, а абстрактний «алергодерматоз», відсутній у міжнародній класифікації ВООЗ. Лікування алергенами призначається пацієнтам із різноманітними дерматологічними захворюваннями, які мають життєві протипоказання до цього методу. Спостерігаються суцільні помилки в діагностиці і як наслідок — неадекватне лікування. Так, у стаціонарах дитячих алергічних відділень замість спеціальної дерматологічної зовнішньої терапії немовлятам відразу ж призначалися гормональні мазі.

— В усьому світі дерматологічні захворювання алергічного походження лікує дерматолог, — підтримує її головний дерматовенеролог Мінздоров’я професор Лідія Калюжна. — Найскладніше тут — диференційна діагностика. Труднощі є в будь-якій галузі медицини, але якщо зазвичай на допомогу приходять клініко-лабораторні дослідження, то в дерматології найчастіше діагностика будується на досвіді, на візуальному порівнянні захворювання. До тяжкої шкірної патології належать алергодерматози. Найпоширеніший із них — атопічний дерматит. На перший погляд, діагностика його проста. Але насправді, коли лікар дивиться на хворого з атопічним дерматитом, він повинен пам’ятати про понад двадцять подібних захворювань і провести диференційну діагностику.

Ясна річ, трапляються й помилки, особливо коли таких хворих лікують у терапевтичних або педіатричних стаціонарах без консультацій із дерматологом. Найпоширеніша — коли сприймають атопічний дерматит за коросту. У молодшому дитячому віці існує лише три захворювання: атопічний дерматит, себорейний дерматит і дитяча екзема — нефахівець легко може їх переплутати. Тим часом себорейний дерматит при невчасній діагностиці може перетворитися на еритродермію, тобто повне ураження шкіри, аж до летального кінця.

Гострої необхідності залучення алергологів до лікування шкірних патологій, вважає Л.Калюжна, немає. Основний метод їхньої роботи — проби, але ніде в світі дерматологічні захворювання, зокрема й алергічного характеру, не діагностуються пробами, які в цьому випадку не інформативні й лише ускладнюють перебіг захворювання. Але проблема ця міждисциплінарна, тож абсолютно неправильно й неграмотно розв’язувати її тільки дерматологу. Алергічному хворому необхідні консультації лікарів суміжних спеціальностей — терапевта, гастроентеролога, ендокринолога, отоларинголога, у низці випадків і алерголога.

— Переводячи деякі нозології в сферу діяльності алергологів, ми лише шкодимо пацієнтам, — резюмує президент Асоціації дерматологів, венерологів і косметологів України професор Володимир Коляденко. — Аби діагностувати висип на шкірі, треба бути дерматологом. Адже тієї-таки кропивниці існує кілька видів. Сифіліс своїми проявами може симулювати будь-які шкірні захворювання. Якщо алерголог хоче лікувати цю патологію, то попередньо мусить пройти спеціалізацію з дерматології. А в принципі, дерматолог чудово може й сам лікувати АЗ шкіри, лише в окремих випадках консультуючись з іншими фахівцями.

— Багато хто забуває, що алергія — системне захворювання, — пояснює завідуюча кафедрою медичної генетики, імунології й алергології Київської медакадемії ім. П.Шупика професор Наталія Горовенко. — Перший контакт з алергеном запускає в організмі реакції, перебіг яких часто невидимий або цілком безневинний — у вигляді висипу, який дерматолог лікує своїми методами, але вже при наступному контакті з тим самим агентом виникає реакція, що за лічені хвилини може скінчитися смертю. Хворий з алергічним ураженням шкіри може померти від анафілактичного шоку, від ларингоспазму — від проблем, які не стосуються безпосередньо шкіри. Одні від тополиного пуху плачуть, в інших починається нежить, у третіх виникає бронхоспазм, а четверті чухаються й у них з’являється висип. Більше того, в людини може бути сукупна реакція: одночасно нежить, сльозотеча і висип. Алергія може бути перехресною: приміром, виявлено реакцію на латекс, але ці самі механізми може запускати й інший агент.

— Жоден лікар загальної практики досить добре алергопатологію знати не може, — переконана головний дитячий алерголог Мінздоров’я України професор Ольга Ласиця. — Хоча, звісно, педіатр із нею обізнаний і займається її лікуванням. Загалом, у педіатрії трохи інакша ситуація. Дитина з АЗ наглядається в алерголога і, скажімо, в дерматолога, проте лікується в педіатра. І тільки в тяжких випадках основне лікування та нагляд веде алерголог. Інша річ, що необхідно організувати тематичне вдосконалення лікарів щодо діагностики алергії. На жаль, через матеріальні проблеми це робиться повільніше, ніж хотілося б. Необхідно збільшити й час підготовки самих алергологів — із двох місяців хоча б до шести, як це було ще недавно. Сьогодні таких фахівців потрібно значно більше, ніж колись, оскільки багато АЗ почали траплятися частіше й дуже помолодшали. Ми не говоримо, що таких лікарів потрібно багато (у «дитинстві» їх трохи менше двох сотень на країну): потрібні обласний фахівець і, залежно від кількості населення, районні. Крім консультування лікарів загальної практики, вони обов’язково повинні займатися деякими видами самостійного лікування й діагностики, які можна доручити лише спеціально підготовленій людині. Це специфічна імунотерапія (СІТ), проведення алергологічних проб, трактування алергологічних досліджень тощо.

Немає, на мій погляд, й особливої потреби в масштабному скринінгу — принаймні в дітей. Приміром, виявили ви в хворого чутливість до того чи іншого алергену. Але якщо немає клінічних проявів, то з такою людиною однак нічого робити не треба, хіба що рекомендувати оздоровлення зовнішнього середовища й дієту. Тобто превентивні заходи, які нечасто бувають медикаментозними. Є й інші методи виявлення. Спадкова схильність, перші шкірні прояви у вигляді діатезу вже дозволяють запідозрити можливий розвиток алергічних захворювань. Але навіть при клінічних проявах проби не завжди потрібні. Приміром, коли захворювання виникає в дитини до року: у цьому віці воно не інформативне. У низці випадків при явній клінічній картині можлива постановка діагнозу без специфічних досліджень. Такою є й міжнародна практика. Проби необхідні, коли ми збираємося лікувати СІТ або сумніваємося щодо гіперчутливості до того чи іншого алергену.

Та якщо малюка мама веде передусім до педіатра, який оцінює його загальний стан і за потреби направляє до вузького фахівця, то в дорослих картина інакша. Вирішивши, що в неї алергія, людина починає лікуватися самостійно всіма доступними засобами, а коли аж надто помислива — вирушає до алерголога. У більшості випадків діагностика таких патологій досить інформативна: шкірні проби вже через 20 хвилин виявлять алерген або виключать його наявність у принципі. Але якщо не дотриматися методики діагностики, скажімо, лікарської алергії, то проба може виявитися фатальною. Що ж робити хворому? Знову парадокс: не лікуватися неможливо й до лікаря йти небезпечно. Можливо, ясність внесе Другий з’їзд алергологів, запланований на кінець травня. Хоча до кардинального розв’язання проблеми ще далеко — не даремно ж головний алерголог Міністерства охорони здоров’я та чиновники, відповідальні за організацію меддопомоги населенню, так і не знайшли часу для зустрічі з журналістом «Дзеркала тижня».