49-та стаття Конституції: священна корова чи заїжджена кляча?

— Учора наша колега народила синочка. Знаєте, скільки коштують пологи в столиці? У середньому 300 доларів. (За кесарів розтин у деяких пологових будинках беруть ще більше — 500 у. о.) І таку ж суму витратив щасливий батько на ліки, які, за словами педіатра, були вкрай необхідні малюкові. Враховуючи те, що — офіційно! — медична допомога у нас безоплатна, хотілося б зрозуміти — чому і за що він змушений був віддати дві свої зарплати, коли ніякої надуваги до породіллі не було, та ще й ліки довелося шукати по всьому місту?

Очевидно, такі запитання мучать чи не кожного, кому довелося побувати в «шкурі» пацієнта або хворого. Оскільки ж козацьким здоров’ям більшість наших співвітчизників сьогодні похвалитися не можуть, стаття 49-та Основного Закону нікому не байдужа. Її «індекс цитування» (якби існував такий критерій оцінки стосовно статей Конституції), безперечно, найвищий. Вона, поза сумнівом, найбільш популярна й водночас популістська. Під її гаслом багато хто зумів здобути собі вагомий політичний капітал. І якщо про внесення змін до Конституції говорять давно і багато, то при цьому ніхто не наважується посягнути на 49-ту статтю, боячись зашкодити своєму політичному іміджу. Отож вона так і залишається «священною коровою», від якої користі ніякої, а чіпати — зась! Навіть тверезомислячі політики, які раніше говорили про необхідність внесення змін до 49-ї статті, сьогодні у своїх висловлюваннях стали обережнішими. Що й зрозуміло — до нових парламентських виборів залишається не так багато часу, хто ж стане собі копати політичну яму?

Водночас оголошено реформу охорони здоров’я, яку нинішня влада має намір розпочати найближчим часом. Практична реалізація цієї реформи неминуче ввійде в конфлікт із 49-ю статтею Конституції.

Про те, як можна вийти з цієї правової колізії, йшлося, зокрема, на круглому столі, у якому взяли участь: Володимир РУДИЙ, український директор проекту «Фінансування та управління в сфері охорони здоров’я України»; Віталій ЧЕРНЕНКО, завідуючий секретаріатом комітету з питань охорони здоров’я, материнства та дитинства Верховної Ради України; Валерія ЛЕХАН, професор Дніпропетровського медичного університету; Андрій ГУК, директор проекту ПОЛІСІ в Україні. Свій погляд на цю проблему висловив також міністр охорони здоров’я Микола ПОЛІЩУК.

В.Рудий: — Можливо, це крамольна думка, але я вважаю, що безплатної медичної допомоги не буває. За неї обов’язково хтось платить! Питання в тому — хто і коли? Навіть у соціалізованих системах, де покривається майже все надання медичної допомоги, воно покривається з колективних джерел — за неї платять або держава, або фонд соціального страхування. А врешті-решт виходить, що все одно платять громадяни. Зрозуміло, що, перш ніж отримати медичну допомогу, пацієнт повинен про це подбати — сплатити податки або спеціальний внесок — страхування. І тільки у такому випадку він має право на неї розраховувати.

«ДТ»: — Кажуть, скупий платить двічі. У нашій країні це стосується пацієнта, який спочатку як громадянин сплачує податки, що йдуть у тому числі й на охорону здоров’я, а потім, занедужавши, вже як хворий викладає з власної кишені за конкретну медичну допомогу. За даними МОЗ, фінансування галузі зросло, на медикаменти виділяється втричі більше коштів, ніж раніше, а пацієнти про це й не здогадуються, бо не відчувають покращання. Чому так?

В.Рудий: — Протягом останніх кількох років фінансування в абсолютних цифрах справді зросло втричі, однак при цьому відбувається зростання цін і на ліки, і на пальне, і на електроенергію… Сьогодні фінансування охорони здоров’я в нашій країні набагато менше, ніж в інших державах. Якщо у європейських країнах його частка у структурі ВВП становить не менше 6%, то в нас — 2,8 — 2,9%.

Хоча, якщо звернутися до Конституції, насправді держава повинна платити майже за все. Але хто може сказати, що таке «майже все»?!

А.Гук: —Я вже раніше висловлював свою думку в «Дзеркалі тижня» з цього приводу. Справді, стаття 49 є суто популістською. Ситуацію можна було б виправити, внісши до зазначеної статті невелике доповнення. Там, де сказано, що медична допомога надається безоплатно, додати: «відповідно до бюджету України». Необхідно також визначитися з обсягом гарантованого пакета медичної допомоги, який щорічно визначається парламентом чи урядом, виходячи з можливостей бюджету країни.

В.Лехан: — Гарантований перелік медичної допомоги не буде прийнято, поки залишатиметься незмінною 49-та стаття Конституції. Адже в ній чітко зазначено, що «у державних і комунальних закладах охорони здоров’я медична допомога надається безоплатно». Не може ж бути так, що медичну допомогу, яка входить до базового переліку, пацієнт отримує в одному місці, а ту частину допомоги, яка не входить до такого переліку, — побіжить отримувати десь через дорогу?.. Тобто базовий пакет медичної допомоги неможливо застосувати на практиці без певних, я би так сказала, м’яких змін до Конституції. 49-та стаття, проголошуючи безплатність медичної допомоги, не дає змоги ввести співоплати за медичні послуги, що покриваються за рахунок громадських коштів.

Я глибоко переконана, що ця норма статті Конституції провокує тіньові платежі. Відсутність політичної волі визнати, що має існувати баланс між обсягом фінансування та обсягом послуг, зрештою, призводить до того, що система охорони здоров’я заганяється в «тінь».

В.Черненко: — Пам’ятаєте вислів Михайла Жванецького: «Якщо вас не цікавить результат — за медицину можна й не платити!»? Якби в галузі було достатньо грошей, ми б не були такі заскорузлі — медицина зробила б серйозний крок уперед — є в нас і відповідні кадри, і навчальні заклади, але все потерпає через брак грошей. Та де взяти ці гроші? З бюджету? Думаю, не вийде, бо для охорони здоров’я потрібно майже 35 — 40 мільярдів гривень. Гадаю, ні через рік, ні навіть через п’ять років уряд таких грошей не дасть! Проте вихід із ситуації можна знайти. Сьогодні люди за охорону свого здоров’я платять майже в повному обсязі — лікареві, медсестрі, санітаркам. То чому б не створити такі умови, щоб із заробітної плати кожного відраховували 6—7% і щоб був заснований такий фонд, із якого можна використовувати гроші на лікування? Люди згодні виділяти зазначені суми. Але тут виникає політична проблема — деякі політичні сили на цьому спекулюють і відповідно налаштовують громадян: мовляв, як тільки парламент прийме таке рішення — будете за все платити. Такі «захисники» народних інтересів, щоб завоювати дешеву популярність, тільки й кричать — залишіть безплатну медицину! Цей популізм дорого коштує всім нам.

«ДТ»: — А хто може точно сказати: скільки грошей потребує медицина? Хоч би скільки виділялося з бюджету, хоч би скільки доплачувалося з кишені, а весь час чути — мало! Таке відчуття, що це не галузь, а чорна діра, в якій усе безслідно зникає…

В.Черненко: — Потрібно не менш як 35 — 40 мільярдів гривень, тоді як маємо зараз 12 млрд. грн.

В.Рудий: — Я не згоден із Віталієм Григоровичем , бо не вірю, що все відразу стане добре, як тільки стане багато грошей. Тут влучно було сказано про ефект чорної діри — від цього нікуди не втечеш. Справді, у нас є проблема фізичного дефіциту ресурсів для охорони здоров’я , вона важлива, але далеко не єдина. Не менш гостра проблема — неефективне використання тих ресурсів, які маємо. Досвід зарубіжних країн свідчить: хоч би скільки держава виділяла коштів на медицину, завжди чути нарікання, що їх бракує. Навіть у США, де з усіх джерел фінансування на охорону здоров’я скеровується 15% ВВП країни, кажуть те ж саме — мало! Бо все розвивається і зростає в ціні — винаходять нові ліки, відкривають нові методи діагностики та лікування, і все це дуже дорого коштує, можна сказати, має ефект снігової кулі, яка наростає. Завдання кожної держави — забезпечити не тільки адекватне за розміром фінансування, а й ефективне використання всіх ресурсів. Навіть у літературі, яка стосується управління охороною здоров’я, визначене як одне з важливих завдань саме стримування витрат. Цей термін дедалі частіше трапляється в міжнародних документах універсального характеру, якими користуються на рівні ООН , ВООЗ і т.д.

Серед причин того, чому зростають витрати, варто згадати демографічну — населення земної кулі старіє, особливо це стосується Європи, та й України також. Природно, люди поважного віку частіше потребують лікування та догляду, це вимагає збільшення фінансування на охорону здоров’я саме цієї категорії населення. Тож нікуди не подінешся — щоб вирішити проблеми охорони здоров’я, треба збільшити фінансування. Порівняйте: в європейських країнах — мінімум, 6% ВВП, а в нас — удвічі менше.

«ДТ»: — І знову за рибу гроші! А ми гадали, що в медицині не все залежить від фінансів...

В.Рудий: — Багато, звісно, залежить від ефективного використання ресурсів. Треба не просто збільшувати фінансування, а й міняти нашу командно-адміністративну систему фінансування охорони здоров’я на контрактну (систему), навіть незалежно від того, прийматиметься закон про медичне страхування чи ні.

В.Черненко: — У нас немає серйозних, грамотних управлінців, які б і добре знали стару систему, яку називають системою Семашко, і орієнтувалися б у новітніх процесах. Мені не доводилося бачити жодної реальної програми реформування галузі охорони здоров’я — скільки вже змінилося міністрів, а віз, як мовиться, і нині там!.. Я твердо переконаний: реформу треба починати зі страхування. Треба дати хворому право вибирати собі і медичний заклад, і лікаря. Стаття 49 Конституції, на мою думку, зовсім не заважає реформам, і суперечки навколо неї тільки гальмують справу, тоді як суспільство чекає серйозних змін у галузі охорони здоров’я.

В.Рудий: — Усі, як правило, посилаються на статтю 49 Конституції, але мало згадують статтю 3, яка проголошує найвищою соціальною цінністю життя і здоров’я людини. Україна — соціально орієнтована держава, а це означає, що система охорони здоров’я теж має бути соціально орієнтованою, вона повинна переважно фінансуватися з громадських джерел. Це аксіома, яка випливає з нашої Конституції, а також зі стратегічного курсу України на євроінтеграцію. Ви не знайдете жодної країни в Євросоюзі, в якій би ці постулати були виражені інакше. Що таке європейський кодекс соціального забезпечення, і які мінімальні гарантії для надання медичної допомоги записані в ньому? Це, в першу чергу, доступ до лікаря загальної практики, до лікарів-спеціалістів як у лікарні, так і поза нею, а також забезпечення основними лікарськими засобами. Оце той мінімум, який повинен бути. Але все безоплатно бути не може!

Біда наша в тому, що досі немає програми реформування. Йдеться навіть не про конкретику, хоча головні напрями вже сьогодні повинні бути визначені. Однозначно: треба збільшувати видатки на охорону здоров’я. Сьогодні держава фінансує настільки, наскільки може, хоча могла б і більше... Врешті-решт, ми повинні чітко сформулювати державні гарантії, як це робиться у світі, — визначити базовий пакет медичних послуг. Але не слід перелічувати, що повинно надаватися безоплатно, тобто робити позитивний перелік послуг, а треба підійти з іншого боку — назвати, які є винятки з цього. Це питання начебто і врегульоване, але дуже неефективно: ми маємо перелік платних медичних послуг, за які офіційно повинні платити, однак він дуже недосконалий. Необхідно чітко зазначити, що повинен повністю оплачувати пацієнт. Це стосується, приміром, пластичної хірургії, штучного запліднення і т.п. Якщо пацієнт хоче лікуватися і жити в «готелі», як іноді називають стаціонар, бо там отримуватиме краплі чи таблетку, то він за це повинен платити.

«ДТ»: — Цікавий погляд на лікування в умовах стаціонару…

В.Рудий: — Це пов’язано з рішенням Конституційного суду, яке стосувалося безоплатної допомоги. Воно створило патову правову ситуацію в законодавстві України про охорону здоров’я — йдеться про поняття, що таке медична допомога, які медичні послуги входять до складу медичної допомоги, а які не входять, які є платними і в якому порядку надаються. Конституційний суд створив ситуацію, коли ми повинні протиставити ці два поняття. Розміщення в лікарні, харчування і т.д. — це допоміжні послуги, їх повинен оплачувати пацієнт, а не держава. Я свого часу був у Канаді — там ознайомився з роботою наркологічного госпіталю. Пацієнти отримують безоплатну медичну допомогу, але платять за ліжко та за харчування, яке можуть вибрати на свій смак. Так треба і в нас зробити.

Сьогодні в нас ідеться не так про зміни до статті 49 Конституції України, як про рішення Конституційного суду. Воно, як відомо, не підлягає скасуванню, але є стаття про Конституційний суд, яка дозволяє ще раз повернутися до цього питання. Адже зрозуміло, що Конституційний суд не зовсім розібрався з тим, як трактуються і тлумачаться поняття медичної допомоги та медичних послуг в інших країнах.

«ДТ»: — Є небезпідставні побоювання, що зміни у формулюванні 49-ї статті потрібні для того, аби усунути законодавчі перешкоди для приватизації медичних закладів…

В.Лехан: — Справді, останнім часом пішов потік пропозицій щодо приватизації медичних закладів. Хочу застерегти від будь-яких крайнощів. До речі, у цивілізованому світі лікувальні заклади перебувають переважно в комунальній або громадській власності. У нас існує конституційна норма про те, що мережа таких (державних і комунальних) закладів не може бути скорочена. Багато хто сьогодні вважає її анахронізмом. З одного боку, начебто погано, що ця норма зв’язує руки, не дозволяючи позбутися «непотрібних» закладів, а з іншого — неважно уявити, що було б, якби вона не зв’язувала руки…

Давайте дивитися правді в очі — приватні медичні заклади не зацікавлені у наданні медичної допомоги широким верствам населення. Їм не вигідно. А тим більше вони не зацікавлені надавати допомогу тяжкохворим, інвалідам. Про ці категорії населення має турбуватися держава. Я не проти приватної медицини, але вона повинна діяти на своєму «полі».

А.Гук: — У МОЗ нині працює робоча група, яка найближчим часом має підготувати «дорожню карту» реформування системи охорони здоров’я в Україні. Передбачається, що під егідою Світового банку будуть виділені спеціальні кошти для того, щоб усе, що робиться на цьому напрямі, грунтувалося на доказових методиках. Хоч як прикро про це говорити, але за чотирнадцять років жодного разу не було стратегічно визначено пріоритети в охороні здоров’я на рівні програми дій уряду.

«ДТ»: — І скільки часу знадобиться, щоб підготувати таку програму чи концепцію реформи?

А.Гук: — Не менше року.

В.Рудий: — Хотів би додати, що з цього приводу сказано у документах Світового банку та Всесвітньої організації охорони здоров’я: «Реформа системи охорони здоров’я — це перманентний процес». Не може бути так, що сьогодні ми підготуємо програму, а завтра все стане добре і більше нічого й ніколи не доведеться міняти. На цьому шляху будуть і підйоми, і вибоїни, і успіхи, і розчарування, але нічого не робити далі не можна.

«ДТ»: — Цитата, яку наразі хотілось би навести, на наш погляд, красномовно свідчить про те, що 49-ту статтю уже «заговорили» і кожен трактує її на свій кшталт. Можливо, вгадаєте, кому належать ці слова: «У 49-й статті Конституції якраз дуже чітко говориться про те, що безоплатно, а що платно. У ній записано, що із держбюджету фінансуються захищені державою програми. А далі — що в закладах державної і комунальної власності медична допомога надається безплатно. Я так розумію, що безплатно згідно з тими програмами, які фінансуються державою. Але Конституційний суд трактував її (статтю 49) по-своєму… Деякі параметри ми вже сьогодні гарантуємо, до кінця червня і невідкладна допомога буде безплатною»?

В.Черненко: — Це сказав міністр охорони здоров’я.

В.Лехан: — Звичайно, міністр може собі дозволити вважати по-своєму, але є тлумачення Конституційного суду від 29 травня 2002 року…

В.Рудий: — … згідно з яким безоплатність медичної допомоги у державних та комунальних закладах охорони здоров’я розуміється як повне, без будь-яких обмежень, надання медичних послуг усім громадянам. І це при тому, що жодна, навіть найбагатша країна світу неспроможна забезпечити всім без винятку своїм громадянам медичне обслуговування за рахунок державних коштів. В усьому світі протягом останніх кількох десятиліть отримала визнання доктрина нормування державних гарантій у сфері медичного обслуговування, в основу якої покладено так званий базовий пакет послуг.

А.Гук: — Очевидно, якби Конституційний суд розглядав подання щодо тлумачення норм 49-ї статті сьогодні, то рішення могло б бути трохи іншим…

«ДТ»: — Який може бути вихід із ситуації?

В.Рудий: — Є два шляхи — або вносити, і я частково з цим згоден, зміни в Конституцію, або ж ініціювати нове конституційне провадження у зв’язку з тим, що раніше не було враховано всіх обставин (і отепер це визнає навіть голова Конституційного суду). Але для цього має бути відповідне подання…

* * *

Зазвичай, шукаючи винних, згадують невістку, якої хоч і вдома немає, зате свитка її висить. Високоосвічені люди, звісна річ, проблеми бачать масштабніше і в пошуках того, що заважає, сягають вищих сфер. Тож не дивно, що ганячи нашу медицину, сільський дядько переносить свій гнів на конкретного терапевта, який виписав йому рецепт вартістю як дві його (дядькові) зарплати, а кардіограми так і не зробив, бо знову апарат зламався. Лікарі, а тим паче чиновники від медицини, твердо переконані: винуватець усіх бід — Конституція України, що гарантує безоплатну медичну допомогу у державних і комунальних закладах медобслуговування. Форум роботодавців, який недавно проходив у Києві, дружно проголосував за необхідність внесення змін до тієї ж таки 49-ї статті, бо, на їхню думку, вона виглядає в наш час анахронізмом. Суспільство намагаються переконати в тому, що як тільки буде скорочено, а ще краще — скасовано, безоплатну медичну допомогу, то галузь розквітне на очах, а хворі, мабуть, як у «Ревізорі» М.Гоголя, будуть «як мухи... видужувати».

І лікарі, і пацієнти чекають на реакцію Міністерства охорони здоров’я, яке вже кілька років обіцяє реформи.

— Якщо уважно прочитати 49-ту статтю Конституції, стане зрозуміло, що скасовувати її не треба, бо вона аж ніяк не стоїть на заваді розвитку нашої галузі, — переконаний міністр охорони здоров’я Микола ПОЛІЩУК. — Ми усвідомлюємо, що соціальні та інші програми повинні фінансуватися державою, хоча, на мою думку, там є невдалий пункт: наявна мережа лікувальних закладів не може бути скорочена. Розвиток нових технологій, міграція населення — в одному регіоні різке зменшення, в іншому — значне зростання і т.д. — вимагають динамічної реакції влади на цю ситуацію.

«ДТ»: — З одного боку, хочеться, щоб охорона здоров’я фінансувалася потужніше, а з іншого боку, навіть значне збільшення сум на папері ніяк не позначається ні на рядових лікарях, ні на пацієнтах. Виходить, Конституція в реальному житті нам нічогісінько не гарантує?

М.Поліщук: — Утримання галузі дуже дорого коштує, а тому на потреби пацієнта залишається від 3 до 10 відсотків фінансування. Щоправда, в рамках захищених державою програм, таких як «Цукровий діабет», «Вакцинація», «Туберкульоз» та «Онкологія», коштів виділяється трохи більше. Експерти вважають, що від 3 до 5% ВВП надходить у медицину з «тіні» — люди змушені робити так звані благодійні внески або платити безпосередньо в чиюсь кишеню. Якщо це приплюсувати до 3% ВВП бюджетного фінансування, то виходить, що система охорони здоров’я сьогодні одержує від 6 до 8% ВВП, а це, власне, дозволяє якось виживати. Якщо взяти суму «подушного» планування, то вона сьогодні не така й мала — 250 гривень, але ж 90% цих коштів іде на зарплату медперсоналу, комунальні послуги тощо, а пацієнт змушений поправляти своє здоров’я за 20—30 гривень.

«ДТ»: — На думку фахівців, галузь охорони здоров’я не може існувати, якщо за рік витрачається менше 30 доларів на пацієнта?

М.Поліщук: — Можливо, десь і не можуть, а ми існуємо! Бо в нас своя арифметика, яка показує, що в нас на кожного припадає не менше 40 доларів. Неважко зрозуміти, чому пацієнти платять, чому в нас процвітають ці хабарі — серед причин і низька зарплата, і зростання цін на медичне обладнання, і багато іншого, а найголовніше, на мою думку, те, що країна вже друге десятиліття живе в ринкових відносинах, а медична галузь усе ще послуговується інструкціями епохи розвиненого бюрократизму.

«ДТ»: — Можливо, завдяки тим інструкціям і залишилися «живими» медичні заклади для простих громадян, інакше б хвиля «прихватизації» перетворила чимало лікарень на торгові центри... Питання в тому, як усе це ефективно використовувати?

М.Поліщук:— Щоб забезпечити належний рівень медичної допомоги, а також викоренити хабарництво, точніше — зменшити його, необхідно провести реструктуризацію галузі — організувати справу так, щоб гроші йшли переважно на пацієнта, розширити мережу первинної медико-профілактичної ланки, не скорочуючи при цьому стаціонарну ланку. Настав час визначити гарантований базовий рівень медичної допомоги — 49-та і 9-та статті Конституції дозволяють це зробити, зараз над цим працюють робочі групи. Ми маємо намір вирішувати такі важливі питання не кулуарно, а залучивши до обговорення всі зацікавлені сторони.